קטגוריה: נהלי בדיקות דר. שריידר

עד עכשיו דיברנו מה אנחנו ראינו כשהעיניים זזות, דיברנו על חוקי ההקרנה. דמות שמוקרנת על רשתית טמפורלית נמצאת במרחב הנזלי וכו'. מה הנבדק רואה? מה הבנאדם הזה רואה בלי כיסויים על העין? הרי עין שמאל מכוונת למטרה השחורה ועין ימין לא מכוונת למטרה השחורה. זה המצב האובייקטיבי והמטופל מסתכל על המטרה השחורה ואני שואל אותו מה אתה רואה? בעין שמאל הוא יגיד, אני רואה נקודה שחורה באמצע. הנקודה השחורה הזאת מיוחסת לעין שמאל כשהיא ישרה. השאלה מה העין הימנית רואה? הדמות נופלת על רשתית טמפורלית ולכם הנקודה השחורה נמצאת במרחב הנזלי של עין ימין. כרגע לא חשוב אם היא ברורה או לא (היא לא ברורה) אבל הוא יראה שתי נקודות שחורות, אחת מהן של עין ימין בצד הנזלי של המרחב בשביל עין ימין משום שהנקודה השחורה נפלה על רשתית טמפורלית של עין ימין. אותו נבדק יראה כפול – Diplopia. Dip – שניים, opia- עין.

אם הוא היה esotrop אז ה eso רואה שתי דמויות. בעין שמאל יהיה את הנקודה השחורה בלי בעיה. בעין ימין הדמות נופלת בצד הרשתית הנזלית של עין ימין אז זה אומר שהיא הגיעה מהצד הטמפורלי של המרחב. אחת נופלת על הפוביה ואחת נופלת על רשתית נזלית, לכן הדמות חייבת להיות במקום אחר לכל עין ונראה אותה במקומות שונים ולכן נראה פעמיים.

בeso העין הימנית רואה את הדמות הימנית – נקרא לזה uncrossed diplopia – דיפלופיה לא מוצלבת. ב -eso המצב הוא uncrossed – עין ימין רואה את הדמות הימנית והעין השמאלית רואה את התמונה השמאלית. ב exo יש לנו הצלבה, עין ימין רואה את הדמות השמאלית ועין שמאל רואה את הדמות בצד ימין – נקרא לזה crossed diplopia. צלב נראה ככה X – exo.

Eso => Uncrossed Diplopia                                       Exo => Crossed Diplopia

איך זה מתקשר ל physiological diplopia?

כרגע העיניים מכוונות לנקודה השחורה – שתיהן, אין טרופיה או פוריה, העיניים ישרות. נכניס עוד עצם במרחב ונניח שהוא יותר קרוב – נקודה אדומה. כשמסתכלים על הנקודה השחורה איך מתקבלת במרחב הנקודה האדומה? זה נופל על רשתית טמפורלית בעין שמאל ולכן יראה נקודה שחורה באמצע אבל הנקודה האדומה נמצאת על רשתית טמפורלית – מוקרנת נזלית, דמות חלשה יותר. בעין ימין היא נופלת גם על רשתית טמפורלית – מוקרנת בצד שמאל. התכונה של הדמויות האדומות שהן מוצלבות. עין ימין רואה את התמונה השמאלית ועין שמאל רואה את התמונה הימנית. אותנו מעניין איך הנקודה האדומה מתקבלת במרחב? יחסית לנקודה האדומה, איפה העיניים נמצאות? שתיהן נמצאות כלפי חוץ. אם העיניים כלפי חוץ זה דומה לexo כי זה חוץ ולכן הדיפלופיה המתקבלת זה crossed diplopia.

אם נשים אצבע מול האף ונסתכל על שריידר. נסגור עין אחת – הדמות שתיעלם היא בצד השני. אם הדמות השמאלית נעלמת כשסוגרים עין ימין זה אומר שעין ימין רואה את הדמות השמאלית. זה כמו exotropia אבל אין טרופיה.

אם זה eso במקום להסתכל על הנקודה השחורה נסתכל על האדומה. זה יהיה הפוך. השחורה נופלת בנזלי ומתקבלת בצד שמאל לעין שמאל ובצד ימין לעין ימין. זה יהיה Uncrossed והפעם אם נסתכל על האצבע במקום על שריידר אפשר יהיה לראות את שריידר כפול ולראות שזה באמת כך כשנסגור כל עין.

דמות מתקבלת במרחב במפגש של שני צירי הראייה. אם אני מסתכל על כיסא לדוגמא, איך אני יודע איפה זה נמצא? הדמות תמיד תורגש בנקודה במרחב ששני צירי הראייה נפגשים. אם נסתכל על הכסא שתי העיניים מכוונות לכיסא ולכן הוא נמצא במפגש של שני צירי הראייה. כדי לדעת איפה המפגש של שני צירים הראייה אני צריך לצייר צירי ראייה ואז למתוח קו שחוצה את המפגש של שני הצירים האלה. לדוגמא אם אני מסתכל על הנקודה השחורה אז שם שני צירי הראייה נפגשים. איפה נמצאות על המישור הנקודות האדומות שעליהן אנחנו שאלנו איפה הן נמצאות? ניראה שזה עם המישור של הנקודה השחורה. אם נסתכל על הנקודה האדומה, המפגש של צירי הראייה של שתי העיניים יהיה בנקודה האדומה – נמתח קו שחוצה אותה ואפשר לראות איפה נמצאת הנקודה השחורה במפגש הצירים לכל עין ואפשר לראות בבירור שזה uncrossed diplopia. אפשר לעשות את התרגיל הזה לכל כיוון מבט, ortho, eso,exo וכו'. מה שצריך לעשות זה למתוח קו שחוצה את שתי צירים הראייה ולראות איפה הדמויות נופלות. אפשר לעשות אותו הדבר גם לhypo וhyper.

אם אני מסתכל על הנקודה האדומה, הרי אינטואיטיבית אתם יודעים שהנקודה השחורה היא רחוקה וכפי שציירנו הנקודה השחורה שהיא עכשיו מוכפלת היא לא נמצאת רחוק, היא נמצאת באותו מישור שאני מסתכל. הנקודה השחורה איבדה את התכונה של ריחוק. ברגע שאתם רואים כפול במקרה הזה – הנקודה השחורה היא כפולה, אם אתם שמים את זה בלי רמזים נוספים למשל על רקע של קיר, אפשר להתרשם שההכפלה של הדמות השנייה היא ללא יכולת יכולת לתאר באיזה מרחק זה נמצא במרחב – זה איבד את זה. כל שלושת הדמויות – הדמות המרכזית הממוזגת ושתי הדמויות הנוספות נמצאות באותו מישור. מה שקיים זה התפיסה המרחבית שמכתיבה את זה שאני רואה 2 עטים למרות שיש רק אחד – אחד בצד ימין ואחד בצד שמאל, ולכן תחושת העומק או הריחוק הלכה לאיבוד. אם היינו עושים את התרגיל בלי הידיים שנותנות לנו תחושה פיזית חזקה איפה העט נמצא, מבחינה אופטית ותפיסתית זה נכון.

ד"ר קרימסקי – Dr. Krimsky – הוא רופא עיניים מפורסם. יש דבר שנקרא בדיקת קרימסקי. מה רצה קרימסקי? הוא לא היה מרוצה מהטכניקה של הירשברג => נקרין פנס נראה את ההחזרים, נמדוד במ"מ, נכפיל את המ"מ האלה באיזשהו פקטור (אנחנו ב 21) ונקבע מה הסטייה בפריזמות דיופטר לפי החישוב הזה => קרימסקי אמר שזה לא מדיוק. קרימסקי אמר שניקח את הסרגל פריזמה ובמשך מבחן הכיסוי אנחנו נשים כמות פריזמה שגורמת לכך שההחזר יהיה במרכז, הרי אם העין סוטה נגיד פנימה וההחזר בחוץ, אז אם אני שם את כמות הפריזמה ששווה לסטייה זו, שמנטרלת את הסטייה – העין תהיה מכוונת למטרה במרחב ואם העין מכוונת למטרה במרחב – ההחזר מרוכז – הוא באמצע. ואז יש לנו מדידה מדויקת עם הפריזמה. העין סוטה ולכן משום שהעין סוטה ההחזר מהפנס הוא טמפורלי – בחוץ אבל כשנכניס פריזמה ונגרום לזה שהעין תהיה מכוונת למטרה כי הזזנו את המטרה => אם העין מכוונת למטרה ההחזר יהיה במרכז. הרי אם קודם הסתכלתי שמאלה ההחזר הלך ימינה על העין – טמפורלי. אבל אם היינו לוקחים את הפנס ומזיזים שמאלה ההחזר היה במרכז. למה טמפורלי? כי הזזנו את העין ולא את הפנס. אם נזיז את הפנס לאיפה שהעין מכוונת ההחזר יהיה במרכז. קרימסקי אמר שנשכלל את הבדיקה של הירשברג ע"י הכנסת פריזמות מול העין, נמרכז את ההחזר ואז המדידה תהיה ישירה. נשכלל את זה עוד יותר => הפריזמות האלה מגושמות, לא קל לראות דרכן. האם אפשרי לשים את הפריזמות על העין השנייה ושזה יעבוד? קרימסקי החליט שלמרות שיש לי right esotropia, כשאני רוצה למדוד את זה לפי ההחזר שהירשברג הציע – דמות פורקינייה מספר 1 – אני שם את הפריזמות לא על העין הסוטה, אלא על העין הלא סוטה. יש לנו right esotropia – עין ימין שמכוונת פנימה, נרצה למדוד את הסטייה הזו. נכניס פריזמות מול העין ונמרכז את ההחזר במרכז ואז יש מדידה ישירה. הפריזמות בסרגל הן מגושמות ולא קל לראות דרכן ולכן יהיה קשה למדוד. האם ניתן לשים את הפריזמה על העין השניה וזה יעבוד? הוא החליט שלמרות שיש right esotropia כשנרצה למדוד את זה אנחנו נשים דווקא על העין השמאלית שלא סוטה.

Eso – מקבל BO, Exo – מקבל BI יש לנו שתי דמויות, אם נרצה לחבר אותן זה לא משנה את מי נזיז. נגיד וראינו שההחזר לא במרכז בעין ימין, נשים את הפריזמה על עין שמאל BO. ברגע ששמנו את הפריזמה על עין שמאל, ההחזר כבר לא ישר, אלא לכיוון הקודקוד. העין השמאלית תזוז פנימה  – הרינג אומר הזזת את עין שמאל ימינה אז העין הימנית גם תזוז ימינה, היחס בין העיניים נשמר. עין שמאל זזה לשם, מה תעשה עין ימין? עין ימין מסתכלת על הפנס האמיתי. הן זזות באותו כיוון באותה מידה. ועכשיו אין שום דבר מול העין הימנית, העין הימנית מכוונת לפנס וההחזר במרכז. וככה אני יכול לראות את ההחזר מתרכז בעין ימין בלי שיש לי את הגוף המגושם של הפריזמות שמפריע לי לראות את ההחזר של הפנס.

1. הפריזמות גורמות לעין הלא סוטה לזוז.
2. כשהעין הלא סוטה זזה – חוק הרינג מחייב שהעין הכן סוטה תזוז. כשמגיעים לכמות הפריזמה המדויקת, העין הסוטה ישרה מול הפנס. העין השמאלית לא ישרה, אלא בפנים – אבל היא בפנים משום שהיא חייבת להיות בפנים.

מתחילים כך שעין שמאל מכוונת ועין ימין סוטה ולא מסתכלת על הפנס. נשים פרזימה על העין השמאלית. בשביל עין שמאל הדמות זזה לאן שהפנס נראה לה ואז העין הימנית מתיישרת ואז זה נראה שיש esotropia אבל כל עין מסתכלת על הדמות שלה – עין ימין מסתכלת על הפנס ולכן ההחזר במרכז, עין שמאל מסתכלת לאן שחייבנו אותה להסתכל. ככה נטרלתי / מדדתי את כמות הסטייה.

קרימסקי אמר שמודדים עם סרגל פריזמות ונשכלל את הבדיקה ונשים על העין שלא סוטה.

כדי לנטרל סטייה – כל סטייה שהיא, חייב לשים את הדמות איפה שהעין מסתכלת. אם הדמות איפה שהעין מסתכלת, העין לא צריכה לזוז ונטרלתי את הסטייה. זה משיג לי 2 מטרות:

• מדדתי את הסטייה

2. תיקנתי את הסטייה.

העיניים עדיין סוטות אבל ללא השלכות שליליות => במקום ליישר את העין, אומרים לה שהיא יכולה לעשות מה שהיא רוצה ואנחנו נבוא לקראתה. הבעיה עדיין קיימת אבל נטרלתי את המצב.

דוגמא – right exotropia :

עין ימין בחוץ, אנחנו חייבים להביא את הדמות לאן שמסתכלים. את הנקודה האדומה ולהעביר לסגול. נעשה זאת בעזרת פריזמת BI. הקרניים סוטות לכיוון הבסיס והדמות נמצאת בכיוון הקודקוד. הקרניים מוסטות לכיוון הבסיס והדמות תהיה בנקודה הסגולה.

אם מדדנו את הסטייה גרמנו לעיניים להפסיק לזוז כי זה גם התיקון.

אם נשים פריזמות על עין שמאל חייב לשים גם פריזמת BI.

הפריזמה על עין שמאל תקח את הדמות – הקרניים מוסטות לכיוון הבסיס והדמות נמצאת לכיוון הקודקדו של הפריזמה. העין השמאלית פקוחה ועד היום הייתה בסדר, לקחנו את הנקודה והזזנו לשם. כתגובה עין ימין צריכה לצאת החוצה כי שם הדמות נמצאת כרגע. כל עין מסתכלת על דמות שונה – הן מייצגות אותו דבר במרחב והעיניים ישרות. אם נכסה את עין שמאל, עין ימין לא תזוז וגם שמאל לא תזוז כי הן מכוונות – הדמות שלהן בחוץ והעין בחוץ.

Exo => מקבל תמיד BI            Eso => מקבל תמיד BO.

את הבדיקה לא תמיד עושים עם התיקון ולפעמים רוצים לדעת איך זה עם/בלי. אבל בעקרון עושים עם התיקון. אם התיקון הוא לקרוב עושים את מבחן הכיסוי לקרוב עם התיקון, לרחוק עושים לו בלי.

Right exotropia אפשר לתקן ב 3 דרכים:

1. פריזמת BI על עין ימין.
2. פריזמה BI על עין שמאל.
3. פריזמות BI בשתי העיניים. חלק בימין וחלק בשמאל.

מה שישתנה זה המספרים אבל הכיוון תמיד יהיה BI.

עין ימין סוטה כלפי חוץ ולא מסתכלת על הנקודה השחורה. נעביר אליה את הנקודה השחורה ואז היא כן תסתכל עליה והיא תהיה ישרה. איזו פריזמה נשים על עין ימין? BI.

אי אפשר להגיד שלמישהו יש אקסופוריה בעין ימין למשל. בהיפר ובהיפו (פוריה) אנחנו חייבים לציין באיזו עין. באיזו ואקסו – מכיוון שהמילים הם מילים של פנים וחוץ ולא של ימין ושמאל, כלומר אני לא אומר עין ימין ימינה או עין שמאל שמאלה – אני אומר אקסו – שזה אומר כל עין שהיא מכוסה היא בחוץ – היא יוצאת. היחס בין העיניים נשמר. ללמעלה ולמטה אין מילים מיוחדות – למעלה ולמטה – hyper ו hypo. גם שם כמו באיזו ובאקסו – היחס תמיד נשמר. עין ימין מכוסה אז עין שמאל ישרה. אני מעביר את הכיסוי לעין שמאל – עין ימין תרד כי היא הייתה בהיפר.

מה המצב הזה? עין שמאל פקוחה ישרה, עין ימין מתחת לכיסוי היא למעלה. נקרא לזה right hyperphoria. אם אני מעביר את הכיסוי, עין ימין יורדת לעשות את הפיקסציה, עין שמאל גם יורדת כי היא בפוריה שלה – ולזה נקרא left hypophoria. Right hyperphoria ו left hypophoria – הם מייצגים מצבים שונים? לא! אותו מצב. זה רק עניין של איזו עין אני מכסה כרגע. ב hyper ו ב hypo אני חייב לציין איזו עין. Right hyperphoria שווה ל left hypophoria בכל דבר. הם זהים. המשך…

המשך אופתלמוסקופ
פפילה- עגול
כשיש בצקת- פיפליידיס
בצקת בלי דלקת- פפילדימה
מסתכלים על היחס בין הקאפ לדיסק, אם היחס האנכי יותר גדול מהאופקי זה סימן לא תקין, וזה אופייני לחולי גלאוקומה.
אם רואים פעימה של הוריד זה נקרא SVP spontaneous vinous pulsation
לקבוצה גדול אין את זה, אבל אם רואים את זה, זה טוב
הוריד פועם בגלל הפרשי לחץ בתוך העין
במידה והעורק פועם יש לשלוח את הנבדק באופן מידי לחדר מיון, לפעמים זה עלול לקרוא אצל נשים בהריון- סימן לרעלת דם, באופן רגיל זה מעיד על לחץ גבוה בעורקים, לחץ דם גבוה מאוד, שולחים אותם מיד לחדר מיון ולא לרופא.
לאחר הדיסקה נבחר באופן שרירותי ללכת עם העורקים והורידים לרביעים השונים
לכל רביע יש את העורק והוריד שלו
סופריור נייזל ארטרי, או סופריור טמפורל וכו'.
רוב הבעיות יהיו ליד כלי הדם, לכן טוב לבדוק מה קורה ליד כלי הדם
מגיעים להיקף האפשרי
אם האישון גדול זה קל יותר, ואם האישון קטן זה קשה יותר
בסוף הבדיקה יש לבדוק את המקולה והפוביאה עם עיגול התאורה הקטן ביותר של אופתלמוסקופ, ונראה אם יש מקולה או פוביאה תקינה
אם יש החזר פוביאלי אז ישנם סיכויים גבוהים מאוד שהמקולה תקינה.
FR foveal reflex, נעלם או שנעשה פחות בוהק במשך החיים בגיל 45 כבר לא רואים זאת כל כך, ובגיל 60 נדיר לראות זאת.
ההגדלה של אופתלמוסקופ היא בסביבות פי 15 מהגודל האמיתי של תוך העין.
החישוב הזה הוא לפי הנוסחה המקובלת להגדלה, שהיא:
הכח הדיופטרי של המערכת חלקי 4
הכח הדיופטרי של העין הוא בסביבות 60 דיופטר, 60/4 זה פי 15

עומק
במונחים דיופטרים כל דיופטר של מינוס שאנחנו מוסיפים שווה בערך שליש מילימטר.
כשמגיעים לדיסקה ולא רואים את חתית הקאפ ומוסיפים מינוס כדי לראות, אנחנו יכולים להעריך שכל דיופטר שווה שליש מילימטר של עומק.
שדה הראיה אופתלמוסקופיה הוא בערך 10 מעלות, הדיסקה עצמה היא 7 וחצי מעלות אורך וכ- 5 וחצי מעלות רוחב, אנחנו יכולים לראות בערך קוטר של שתי דיסקות אופתלמוסקופיה.
לפעמים כשהעין קטנה היפרופית נקבל שדה ראיה גדול יותר, ואם העין מיופית בקושי נראה, זה דבר אינדוידואלי
גודל הדיסקה כפי שהוא נראה לנו מהווה קנה מידה לגבי ממצאים ברשתית, זאת"מ אם רואים קרע או גוש או אזור מנוון ברשתית, ואנחנו רוצים לתאר היכן הוא ומה גודל, אז במקום לומר שזה 3 מ"מ טמפורלי ו2 מ"מ למעלה, נשתמש בסדרי גודל של קנה המידה של הדיסקה עצמה
נאמה שהגוש נמצא 3 דיסקות (3 קוטרי דיסק) למעלה וטמפורלית, קנה המידה הוא לא מ"מ אלא גודל הדיסקה כפי שנראה לנו.
ניתן גם לומר שהאוזר שנראה בעייתי הוא בגודל חצי דיסקה.

תהליך הבדיקה באופטלמוסקופיה
לפי הספרות אנחנו אמורים להתחיל את הבדיקה האופתלמוסקופית עם +20 באופתלמוסקופ, זה מחייב מבט למרחק של 5 ס"מ, לכן נראה טוב אם אנחנו במרחק 5 ס"מ מהעין ואז נקבל הגדלה גבוהה ועם זה נוכל לבדוק את העין החיצונים כולל העפעפיים והריסים אולי הפונקטה.
בעבר שלא היה סליט למפ בדקו כך את העין החיצונית.

ההגדלה שנקבל דרך האופתלמוסקופ
אם יש שריטה בעין, נוכל לשים פלורסין בעין ולבדוק כך
כיום לא עושים זאת כי יש את הסליט למפ

אחרי שבודקים את העין החיצונית נתרחק עם אותו +20 עד בערך ל30 ס"מ מהעין.
ונסתכל לתוך האישון ונראה הכל מטושטש
נתחיל להוריד את הפלוס, ככל שהפלוס יורד נהיה בפוקוס על רקמות רחוקות יותר.
כשנגיע לבערך +8 הקשתית תהיה בפוקוס, +7 בעדשה (עדיין שאנחנו באותו מרחק) נמשיך להוריד את הפלוס, שנהיה באזור +4-5 נהיה בפוקוס על הזגוגית
ונקבל אלומה שחוזרת מהרשתית דרך האישון, הפוקוס הוא בערך בזגוגית וניתן לראות פלוטרס (אם יש לו גדולים נראה אותם משוטטים, משום שאנחנו בפוקוס על המישור שלהם), לפעמים נראה אותו דבר אם אנחנו רחוקים מנטרול ברטינוסקופיה
שאנחנו בזגוגית ונראה את הפלוטרס נתקרב לרשתית תוך כדי הורדת הפלוס
(אם הנבדק לא אמטרופ, אלא היפרופ נראה את הזגוגית עם פלוס גדול יותר, אם הוא מיופ כל הערכים שציינו ירדו), נתקרב לאישון עד שנקבל תמונה ברורה של הרשתית.
אם היינו בגובה העין של הנבדק ובזויות של 15 מעלות מהמרכז מהצד הטמפורלי אנחנו אמורים להכנס לרשתית ולראות מיד את הדיסק.

הדבר הראשון שנבדוק אופתלמוסקופיה הוא הדיסקה- האופטיק דיסק, משתי סיבות:
1) יש הרבה מה לבדוק שם העצב יוצא מהעין יוצאים הורידים נכנסים העורקים של הרשתית
2) זה כתב עיוור, האור לא יפריע לנבדק כך שעדיף לעשות זאת בתחילת הבדיקה.
את הפוביאה נבדוק בסוף, מכיוון שזה מסנוור מאוד.
3) אם בודקים את הדיסק בהתחלה האישון נשאר יחסית רחב מכיוון שזה אזור עיוור.
בדיסקה נרצה לראות את הדברים הבאים:
1) גבולות הדיסק, היכן היא מופרדת מיתר הרשתית, אם יש שם פיגמנט זה עוזר בהבחנה של סוף הדיסק. גבולות הדיסקה אמורים להיות מוגדרים שבד"כ הצד הטמפורלי מוגדר יותר מהנזאלי.
הנזאלי לא תמיד מוגדר או מטושטש הוא כמעט תמיד תופעה נורמלית בגדר הנורמה.
הדמות של הרשתית שאנחנו רואים היא דמות מדומה, ישרה, והיא גדולה.
נרצה להסתכל במרכז הדיסקה ולראות האם יש שם שקע, השקע נראה cup
הדיסקה מלאה ריקמה גליאלית- ישנם תאים של הרקמה של הדיסקה של גליאל סל הם נמצאים בכל המוח ועצב הראיה הוא חלק מהמוח.
זה נקרא גליאל טישו- רקמה גליאלית
הסיבים של עצב הראיה אינם סיבים כתומים ולא ורודים אלא צהובים או לבנים, הסיבה שהדיסקה נראה ורודה מכיוון שהיא מלאה ברקמה גליאלית בעלת גוון כתום ורוד.
במידה והדיסקה מלאה ברקמה כזו לא יהיה שם שקע, זה יהיה שטוח ובאותו מישור של יתר הרשתית
לאדם הזה אין כאפ כי אין לו שקע יחס כאפ טו דיסק יהיה אפס, זה נורמלי ודי נפוץ.
המילוי של הדיסקה עם הרקמה הזו הוא אינדיוידואלי מאוד, יש כאלה עם מלא ויש כאלה עם פחות.
למי שיש פחות רקמה גליאלית יש שקע איפה שישנו חסר, החסר הזה גם הוא נורמלי, חסר נורמלי יכול להיות גם חסר גדול וזה מאפיין את השקע הזה שמשום שאין בו רקמה גליאלית הוא מקבל על עצמומ יותר את הצבע של עצב הראיה, שזה צבע צהוב יותר.
במקביל לזה, ישנה תופעה שמתרחשת כשעצב הראיה מתחיל להתנוון, כשהוא מתנוון או נפגע והסיבים מתחילים למות: דוגמה קלאסית לגלאקומה- הסיבים מתחילים למות. כשהם מתים הרקמה הגליאלית שהיא שומרת על הסיבים הללו גם היא מתחילה למות ולא קיימת, ואז נוצר שקע גדול יותר שמיוצג ע"י אזו צהוב/ לבן גדול יותר גם כן.
לא תמיד ניתן להבחין בקלות בין אדם עם קאפ גדול- אזור צהוב גדול, מישהו שזה טבעי אצלו ועצב הראיה תקין, לבין מישהו שזה כתוצאה ממוות של הסיבים.
לכן הקאפים שהם גדולים נקראים קאפים חשודים עד לבירור נוסף.
לכן חשוב לנו לבדוק כל אחד כמה שיותר מוקדם בגיל צעיר, משום שקרוב לודאי שואף ל100% שעצב הראיה עדיין תקין ואין להם גלאקומה או מחלה, לכן אם רואים קאפ גדול בגיל צעיר נניח שזה המראה הטבעי של העין שלהם ואין מחלה, ואם נראה אותם בגיל מבוגר נדע שזה מצב טבעי אצלם ולא בעקבות מחלה.