Blog

התפתחות תאום correspondence points שבונות את המיזוג במרחב, הינו תהליך שמלווה את המיזוג המוטורי ואת המיזוג התפיסתי, וכנראה מסיים את ההתפתחות בגיל 4.
יש כאלו החולקים הזה- ייתכנו שינויים נוספים לחיוב או לשלילה בתאום (שיפור התאום, או שינוים שיפריעו לתאום הזה). אלו שחושבים שזה עדיין ממשיך להתפתח אומרים שזה קורה עד גיל 7 ואפילו 8.

נחלק את תפקודי ומערכות הראיה לתקופות התפתחות:
רזולוציה של תדירויות מרחביות
משמע חדות ראיה, אבחנה רזולוציונית. הנ"ל מתפתח בגיל צעיר מאוד, מפותח עד גיל חצי שנה (בגיל חצי שנה כשעושים VER או VEP התינוק רואה 6/6, אבל לא יוכל לקרוא אותיות של 6/6) ולכל היותר עד גיל שנתיים. אחרי גיל שנתיים הרזולוציה מתפתחת בליווי של הבנה מרחבית.
בגיל 3 או 4 גם אם הילד מכיר מספרים או אותיות, לא נצפה לתגובה סובייקטיבית של זיהוי עד גיל 5 שאז נרצה שיגיע ל6/6 בבדיקה השגרתית שלנו.
למה הזיהוי מתרחש עד גיל 5 אם יודעים שכבר בגיל חצי שנה היכולת הזו קיימת?
זה מלווה בתהליך תפיסתי מרחבי שעדיין מתפתח, המערכת הנוירולוגית התפיסתית קיימת, אבל הביטוי המעשי והתפיסתי שאנחנו דורשים בבדיקות שלנו לא בא לידי ביטוי עד גיל 5

ראיה דו עינית
מתפתחת עד גיל 4 -6
שמדברים על ראיה דו עינית, מתייחסים ל:
• תנועות עיניים
• binocular summation= סיכום דו עיני. כששתי העיניים פועלות יחד מקבלים יתרון בהרבה תפקודים, לעומת עין אחת בלבד (לסיכום דו עיני יש נוירונים מיוחדים שעובדים רק ששתי העיניים מופעלות).
• עין דומיננטית שממשיכה להתפתח עד גיל בין 4-5
• correspondence תאום

תפקוד דו עיני
לא מדובר על ראיה דו עינית, אלא על תפקוד דו עיני, ומתייחסים ל:
• AC/A יחס בין אקומודציה להתכנסות, והיחס שלהם בהקשר ליכולת התכנסות והתבדרות באופן כללי.
אין גבול להתפתחות הזו, תמיד ניתן לשפר זאת, לכן לא נרתעים מלשלוח אדם בן 35 עם convergence insufficiency ל VT. לדעתו של ד"ר שריידר ה AC/A משתנה לאורך כל החיים.
• סטריואופסיס- ניתן לומר שהגבול שבו אי אפשר לשנות סטריואופסיס אינו ברור. יש לא מעט מצבים בהם ניתן לשפר את הסטריואופסיס בגיל מבוגר יותר מ6 (לא ברור אם זה מסתיים בגיל 10 או 25 וכו', אבל לא מדובר בגיל צעיר).
• שליטה מלאה על תנועות העיניים- ויכולת לשפר את תנועות העיניים, או האיכות של תנועות העיניים גם בגיל מבוגר (נושא תנועות העיניים חשוב ביותר שמשחקי ספורט כמו הוקי קרח ובייסבול- שם תנועות העיניים, בעיקר סקדות אמורות להיות מאוד מדויקות).

תפיסת הראיה ושילובה עם המערכת הדו עינית
• הערכה/ שיפוט של גודל ומרחק- אומדן מרחקים, גדלים. זה סעיף חשוב מאוד בתפיסת הראיה, עד כמה משהו רחוק או קרוב אלינו. זה חשוב מאוד בזמן נהיגה, מה מהירות הרכב שבא מולנו, האם ניתן לבצע פניה לפני שהוא יגיע?
אדם ללא התפתחות טובה מספיק של הערכת מרחק וגודל, יכול לטעות בצורה שתהיה אפילו מסוכנת. זה מתפתח במשך הרבה זמן, ובוודאות לא מסתיים עד גיל 6.
• הבנה של ימין ושמאל- יחסים במרחב. זה דבר שניתן לפתח
• מודעות פריפריאלית- זו מעיין שלוחה תפיסתית של שדה הראיה. זו לא בדיקת שדה ראיה או היקף שדה הראיה, אלא מודעות למה שקורה בשדה הראיה. דוג': מסתכלים על נקודה מסוימת ותוך כדי מודעים גם למה שקורה בהיקף (חשוב בזמן נהיגה). המודעות הזו ניתנת לפיתוח לאורך כל החיים (גם בגיל מבוגר). עובדים על זה בהיקף רחב כשעובדים עם מבוגרים או ילדים שמכונסים מדי- קשור למיופים עם eso phoria &accommodative access – הם עסוקים במרחב הצר לידם. ישנו מצב הפוך של התבדרות- כל דבר שקורה בהיקף הראיה מעניין את האדם- ילדים עם בעיית קשב וריכוז.
• תאום עין יד- משתפר וניתן גם לאמן. כל דבר שאנחנו עושים דורש תאום עין יד מינימלי (שעוסקים בספורט זה מהווה חלק בלתי נפרד וחשוב מאוד, חשוב גם בנהיגה).
• אינטגרציה של שילוב בין תחושתי- לא רק עין יד, אלא גם ראיה ושמיעה, ראיה ומישוש וכל יתר החושים שיש לנו. ברגע שמצפים למשהו מסוים כל מערכת החושים נערכת לתחושה הבאה ואם זה לא מה שאנחנו מצפים תהיה התנגשות לא נעימה (כמו לשתות מיץ ענבים ולגלות שזה בעצם תפוזים).
• יכולת קריאה רציפה והבנת הנקרא- הילד רואה ואפילו יכול לקרוא, אבל הוא לא מבין מה שהוא קורא. הבנת הנקרא היא השיא של הקשר בין מערכת הראיה למערכת התפיסה- לוקחים משהו ויזואלי ומתרגמים את זה למשהו שכלי אינטלקטואלי. אם הילד לא רואה מה שהוא קורא, הוא לא יכול להתחיל את התהליך, לכן נתערב באמצעות: שיפור אקומודציה והמערכת ההתכנסותית או תיקון צילינדרי וכו'… הרי לא ניתן להבין מה כתוב אם רואים כפול או לא רואים בכלל וכו' .

כיום ניתן לשפר ראיה של אנשים שעברו אירועים מוחיים- לרוב מדובר באנשים בני 50 ומעלה, שפתאום איבדו ש"ר או ח"ר או את שניהם יחד, וצריכים לשקם את יכולת התפקוד שלהם (מה שמראה שניתן לשפר את היכולות הללו גם בגיל מבוגר).
לפעמים זה כרוך בללמד אותם איך ללכת- הם צריכים להבין מבחינה תפיסתית ולא רק מבחינה מוטורית איפה לשים את הרגל.

סטרביסמוס
חייבים להגדיר את סוג הסטרביסמוס
סיווג סטרביסמוס נעשה לפי:
• הזמן- האם זה constant או intermittent. constant מתייחס ל 100% מהזמן לפחות בזמן שהעיניים פקוחות, intermittent הוא כל מצב בו מדובר על פחות מ100% מהזמן.
• לפי העין- האם עין אחת סוטה באופן קבוע, או שגם העין השניה סוטה. אם מדובר בalternating החלוקה בין העיניים לא חייבת להיות שווה, ורוב הזמן היא אכן לא שווה, ישנה העדפה לעין מסוימת (יכולים להיות מקרים של alternating בהם מצמוץ ישנה את המצב חזרה, מה שמראה על העדפה לעין מסוימת- כל הפרעה גורמת לחזור חזרה לעין מסוימת).
• כיוון- exo eso/ hyper hypo או שילוב של שניהם.
• Commitant or non commitant- האם הסטרביסמוס קיים באותה מידה בכל כיווני המבט, או לא. אנו מתייחס לסטרביסמוס קומיטנט בלבד- שהסטייה לא משתנה בכיווני המבט השונים, אם הסטיהי לא משתנה ביותר מ5 פריזמות בכיווני מבט שונים, אז היא נחשבת לקומיטנטית. הקביעה הזו של קומיטנטיות אינה מופעלת על הבדלים בין סטייה לרחוק וסטייה לקרוב, זה לא נחשב לאי-קומיטנטיות אלא פשוט מסווג אחרת כי מדובר במשחקי אקומודציה וכו', לדוגמה: אם יש לאדם אורתו לרחוק ו25 פריזמות eso tropia לקרוב זה לא סטרביסמוס לא-קומיטנטי, אלא נקרא accommodative eso tropia בגלל A/AC גבוה.
הגורמים לסטרביסמוס
1) ליקוי אנטומי- התינוק נפגע כשהוא נולד, בזמן הלידה השתמשו במלקחיים או ואקום ושריר אחד נפגע. מצב זה יהיה incommitant.
2) גורם נוירולוגי- dwain syndrome= נולד בלי עצב מס' 6
3) גורם שיתוקי paralytic strabismus – נגרם מבעיה בעצב מסוים, שיתוק של עצב 3,4 ,6 או שבץ.
4) גורם וסקולרי- מיוחס יותר לשבץ, אבל יכול להגרם גם מסיבות אחרות בהן זרימת הדם לא מגיעה בזרימה נכונה לשריר או עצב מסוים, ולכן נוצר סטרביסמוס
5) גידולים בגיל צעיר במיוחד גורמים לשיתוק של שריר ולעיתים קרובות לדיפלופיה. אם לילד יש פתאום דיפלופיה ואין סיבה תפקודית מובהקת, נשלח אותו ישר לנוירולוג.
כל אלו קשורים לתחום הפתולוגיה ופחות לתחום התפקודי.

ישנם שני גורמים נוספים:
1) אקומודציה/התכנסות- יכולים לגרום לסטיות מסוג eso או exo (AC/A נמוך ביותר= exo). Divergence excess שהוא אקסו מיוחס ל AC/A רק בכיוון ההפוך.
2) גורם אידיופטי- הילד קם בבוקר בגיל חצי שנה או בגיל שנתיים ופתאום עין אחת סוטה כלפי חוץ או פנים. זה יכול להיות כתוצאה מוירוס, חום גבוה, או גורמים שאיננו מודעים להם. ד"ר שריידר משער שהתפתחות המערכת הדו עינית הייתה רופפת ומשהו התרחש (כמו וירוס או חום) ושיבש את המשך שיתוף הפעולה ברמה הפיקודית (לא ברמת השרירים או העצבים) ואז נוצר נתק בין שתי העיניים.

תכונות של סטרביסמוס קומיטנטי
Constant right eso tropia

פוביאה
פוביאה
עין ימין עין שמאל
Point zero
העין הימנית מקבלת את העצם המוגדר למרות שלא מסתכלת עליו, זה נקרא point zero- זו הנקודה ברשתית שעליה מתקבלת הדמות בעין הסוטה.
כשיש point zero כהגדרה- יש דיפלופיה. אם לא רוצים לראות כפול, חייבים לדכא את ה point zero, אבל לא חייבים לדכא משהו נוסף (אם לא נדכא אם point zero נראה כפול, ואם נדכא נראה אחד).
העין השמאלית היא העין הטובה- הכוכב בעין שמאל נופל על רשתית נזאלית והיא מוקרנת לצד השמאלי של המרחב- זה מה שאמור להיות, הכוכב נמצא בשדה השמאלי של האדם, והיא אכן קיימת שם במציאות.
אבל הכוכב נופל על הפוביאה של העין הימנית…
הפוביאות בשתי העיניים הן נקודות תואמות לכן מקרינות לאותו מקום במרחב, כשיש עצם במרחב תתקבל דמות אחת בכל עין בפוביאות, ואז העצם הזה נראה במיזוג.

מה הנבדק הזה רואה אם הוא לא מדכא? העין השמאלית רואה עיגול ומשמאל לו כוכב, והעין הימנית רואה כוכב ומשמאל לו עיגול
כך שבעצם הוא רואה:
זה נקרא confusion- מצב שני עצמים שונים מוקרנים לאותו מקום במרחב, כמו במקרה הנ"ל (העיגול והכוכב מוקרנים בנפרד, כל אחת לפוביאה של עין אחרת), זה נגזר מהחוק של נקודות תואמות.
הפוביאות תואמות- מקרינות לאותו מקום במרחב, לכן הנבדק מלביש דמות אחת על השניה.
הפוביאה בעין שמאל לא תואמת את פוינט זירו של עין ימין.

הכוכב נראה כפול כי הוא נופל על הפוביאה הימנית ועל הרשתית הנזאלית בעין שמאל, לכן הוא נראה כפול.
יש שני עצמים שונים שנופלים על שתי פוביאות, לכן הם קיימים באותו מקום במרחב
יש לנו דיפלופיה וconfusion בו זמנית
כדי לא לראות כפול הוא צריך לדכא את point zero- זה מוריד את הכפילות,הוא לא יראה שתי מטרות, אבל עדיין יראה כוכב ונקודה באותו מקום מרחב:

לכן הוא חייב לדכא את הפוביאה של העין הסוטה, כך שיראה:

שתי הדמויות הללו נתפסות רק ע"י העין השמאלית

מה יותר חשוב: לדכא את הפוביאה או point zero?
confusion מפריע מבחינה תפיסתית יותר מאשר כפילות, מילא לראות שני דברים – זה לא טוב. אבל לראות שני דברים באותו מקום= double exposure- זה מצב רע עוד יותר, מכיוון שלא יודעים על מה מסתכלים.
שהסטרביסמוס הזה מופיע, המערכת מתחילה ללמוד שעליה לדכא את הפוביאה אחרת לא יהיה ניתן לתפקד, לאחר מכן במשך הזמן ילמדו שצריך לדכא גם את הpoint zero כדי שלא לראות כפול, אבל זה תהליך איטי יותר ודורש חווית חיים (איך ניתן לדעת שאין באמת שנים מכל דבר?)
דיכוי של point zero הוא לא דבר מובטח אבל אמור לקרות.

כשיש סטרביסמוס (לדוגמה במצב הנ"ל) כמה זמן לוקח ואיך המערכת יודעת איזו עין סוטה? נתייחס לשאלה הזו בהמשך…

מיזוג מדרגה ראשונה- יש מיזוג מוטורי אבל אין תפיסתי, מכיוון שהדמויות לא ניתנות למיזוג.
מיזוג מדרגה שניה (נקרא גם flat fusion)- יש מיזוג אמיתי. יש זהות בין שתי הדמויות, לכן מצפים למיזוג. יש מיזוג תפיסתי/ תחושתי.
כאשר עובדים עם מיזוג בדרגה 2 איך יודעים שממזגים בוודאות? הרי התגובה תהיה זהה גם אם סוגרים עין אחת… לכן לצורך בקרה מוסיפים מרכיבים של מיזוג מדרגה ראשונה- שני אלמנטים שלא משותפים לשתי הדמויות: אם הנבדק רואה את שני המרכיבים הנוספים, הוא אכן משתמש בשתי העיניים וממזג, אם הוא לא רואה את המרכיבים הללו, נדע שהוא סוגר עין או מדכא עין.
כאשר אומרים שהעין מדוכאת, זה לאו דווקא אומר שהיא לא עובדת, יש מס' מרכיבים ושכבות לדיכוי.
מיזוג מדרגה שלישית- זו הדרגה הגבוהה ביותר של מיזוג, נקרא בד"כ סטריואופסיס= תלת מימד. תלת מימד אינו מונח לגמרי מדויק, משום שהפרוש של תלת מימד יכול להיות שונה לפי הרצון, ואילו סטריואופסיס לא נותן אפשרות לפרוש מטעה.
ישנם 3 מונחים שמתארים תלת מימדיות:
1) ראיית עומק- יודעים שיש גם עומק חד עייני. רמזים חד עיניים, כמו: precpective parallax, גודל, אומדן מרחק, הסתרה, עומק וכו' מאפשרים לנו לאמוד מרחקים גם אם יש רק עין אחת.
2) ראיה תלת מימדית 3D- זה לאו דווקא סטריואופסיס. אם מדברים על ציור שיש בו פרספקטיבה= כביכול עומק, לדוגמה: ציור של מסילת רכבת

במבט רגיל במרחב ככל שמשהו מתרחק הוא נעשה צר יותר, שמציירים זאת ככה הפרוש התפיסתי הוא של ריחוק, עומק, אבל זה לא ראיה תלת מימדית. ראיה תלת מימדית הוא מונח שאינו חד משמעי.
3) סטריואופסיס- תחושת עומק שמתקבלת אך ורק עם שתי עיניים שעובדות בתאום, וכשיש דמויות שנופלות על ההורופטר.
סטריואופסיס תופס מקום חשוב ביותר באימוני ראיה, מכיוון שכשמתרגלים את יכולות הראיה הדו עינית, קל מאוד למטופל לאבד את הדו עיניות מסיבות שונות, שהראשית בינהן היא ראיה דו עינית מעורערת של המטופל. כך נוצר דיכוי, ייתכן שלסירוגין, מה שבהכרח פוסל או מונע את התקדמות התרגיל עצמו.
אם עובדים למשל עם דמויות מדרגה מס' 2 והנבדק אומר כל כמה שניות שהצלב נעלם לו, נוצרת בעיה בהתקדמות. כדי לדרבן אותו לא לדכא צריכים להשתמש בטכניקות שאינן פשוטות:
אם המטופל מדכא פתאום, כדי להוציא אותו משם מכסים את העין הטובה כדי לעורר את השניה- דבר כזה יפגע במהלך האימון.
או שניתן לקחת מקל ולדפוק על המטרה – מה שמעורר אותו.
העיסוק בהוצאה מדיכוי פוגע באיכות התרגיל.

אנחנו משתמשים סטריואופסיס כדרך תפיסתית בטוחה, שבאמצעותה יהיה לנבדק קל יותר שלא לדכא למנוע מהנבדק לדכא. כשהנבדק משיג סטריואופסיס במהלך התרגול, תחושת העומק וההכרה שיש דברים קרובים ויש דברים רחוקים, חזקה כל כך, כך שכבייכול קשה יותר לדכא, אצל הנבדק נוצרת מעיין נעילה תפיסתית למה שהוא עושה כרגע (כמו הספרים בהם רואים תמונה אקראית וברגע שמכנסים במקום אחר רואים תמונה- ברגע שמשיגים זאת תחושת העומק כל כך חזקה שקל להשאיר את זה, יש עוצמה לחוויות הסטריואופסיס).

1) אם יכולים לגרום לסטריואופסיס כל תרגיל שנעשה ילך מהר וטוב יותר
2) אם עובדים עם אדם שאין לו יכולת סטריואופטית, ואי אפשר להשיג זאת, התרגילים הרבה יותר קשים להצלחה. תמיד נלחם בשאלה האם הוא באמת ממזג או מדכא חלקית, ולצורך זה תמיד חייבים לחזור לבקרה- שלא נועדה לעיסוק תמידי, אלא רק לבדוק תקינות מדי פעם ולא כל הזמן.

אזורי פאנום רחבים יותר בהיקף, לכן התחושה של סטריואופסיס חזקה יותר בהיקף שדה הראיה הדו עינית, ועדינה יותר לקראת הפוביה.
היתרון: יכולת ההבחנה בסטיות קלות בעומק, הרבה יותר טובה בפוביאה.
החיסרון: קל יותר לגרום לדיפלופיה בסמוך לפוביאה- אם יוצאים מאזורי פאנום הקטנים נגרום לכפילות.
נוצר פרדוקס- מצד אחד ניתן לגרום לראיית עומק תוך כדי דיפלופיה, ומצד שני אם נזיז את אותן הדמויות לפוביאה, כך שהן לא יהיו על ההורופטר (לא בתוך אזורי פאנום), הנבדק יראה כפול.
אם עושים disparity ליד הפוביאה או בפוביאה עצמה, ניתן לגרום לכפילות בקלות. אבל ניתן ליהנות מסטריואופסיס עם אותה כמות disparity בהיקף, כשעדיין נמצאים באזור פאנום.
לכן ייתכן מצב שבמרכז נראה כפול, אבל בהיקף יש תחושה של סטריואופסיס (זה קשור לאופן בו הצגנו את המטרה).

התפתחות הראיה אצל הילוד
קצב התפתחות יכולות הראיה
בגיל 27 שבועות אצל העובר העפעפיים נפרדים לעליון ותחתון.
ח"ר אצל הילוד או התינוק ניתנת למדידה ע"י שתי בדיקות:
1) התנהגותית
הבדיקה נקראת preferential looking אוforced preferential looking , שבה מציגים בפני התינוק שתי דמויות, אחת עם אינפורמציה והשנייה ריקה. ההנחה שהתינוק יעדיף להסתכל יותר לצד שבו יש אינפורמציה.
האינפורמציה המוצגת היא בד"כ פסים בתדירויות שונות, המייצגות ח"ר ראיה שונות. אם הפסים צמודים צריך ח"ר טובה יותר כדי לראות זאת, אם הפסים הצמודים מעבר ליכולת הרזולוציה של העין, אז הצד עם הפסים יראה כמו הצד הריק, ואז לא תהיה העדפה.
אפשר לבדוק זאת מגיל אפס עד 6 חודשים (זה הכי יעיל עד 6 חודשים, אבל ניתן לעשות זאת גם מעבר לזה).
זו בדיקה טובה, אבל זו בדיקה התנהגותית, לא ניתן לדעת בוודאות אם התינוק רואה, אנחנו פשוט מניחים לגבי הח"ר על סמך ההתנהגות שלו.
כדי שנוכל להגיד שהתינוק אכן רואה את הפסים, עליו להסתכל על הצד עם הפסים 3/4 מהזמן הקצוב (75%). בבדיקה הזו הח"ר בלידה או קרוב ללידה היא בסביבות 6/180 או ליתר דיוק מחזור אחד למעלה.
בגיל 3 חודשים רואה 3 מחזורים למעלה= כ 6/60
בגיל חצי שנה רואה 6 מחזרים למעלה= 6/30
בגיל שנה רואה 12 מחזורים=6/15
בגילאי 3עד 5 נגיע ל30 מחזורים במעלה= 6/6
ילדים אינם עיוורים מלידה, אלא רואים ולא מבינים מה הם רואים.
כנראה שהחדות הדו עינית והחד עינית מתקדמות פחות או יותר באותו קצב, ורואים יתרון קל של החדות הדו עינית אחרי גיל חצי שנה.

2) אלקטרופיזיולוגית
VER או VEP
ב VEP מראים רק דמות אחת- מקרינים ללוח שחמט והצבעים (השחור לבן) מתחלפים בינהם. מודדHO את התגובה העצבית מהקורטקס
בVER מראים גירויים שונים ולא אותו גירוי כל פעם- זה לא מראה מה בדיוק האדם רואה, אבל זה אומדן טוב.
משתמשים בבדיקות אלו שאין אומדן אמיתי לדעת אם העין באמת רואה או לא, במצבים בהם לא ניתן לתקשר עם הנבדק.

בVEPהח"ר הצפויה היא:
6/45 בגיל חודשים
ו 6/6 בגיל חצי שנה
המסלול הנוירולוגי מהפוביאה עד לקורטקס הושלם בגיל חצי שנה לכן המערכת מגיבה בהתאם.
בVER הח"ר הצפויה היא:
כ6/9 בגיל שנה

הVEP מראה ח"ר טובה יותר בגילאים יותר צעירים, הסיבה כנראה שהpreferential looking בודק את הח"ר בדרגה הרבה יותר טובה, מאשר רק קורטקס הראיה.

שליטה על תנועות עיניים
כשיש בעיה חמורה ביכולת הראיה או בח"ר, בד"כ אין התפתחות ראויה של תנועות עיניים תקינות. לכן הפרעה בתנועות העיניים, תהיה לעיתים קרובות סימן ראשון לכך שישנה בעיה חמורה.
אצל תינוק בן חודשיים קשה להבין אם הוא רואה או לא, והאם הוא רואה טוב או לא,
אבל אם רואים שתנועות העיניים שלו אינן סדירות או שמתפתחים ליקויים כמו ניסטגמוס- קיים חשש שמדובר תקלה חמורה.
ניסטגמוס בגילאים צעירים ביותר (של מס' חודשים), הם ניסטגמוסים איטיים, לא רואים ריצוד מהיר, אלא תנועה מחזורית איטית של העיניים- נקרא לפעמיים pendular nystagmus (ניסטגמוס של מטוטלת).

פיקסציה
לתינוקות יש פיקסציה מלידה על פנים, אבל לא כל כך שמדובר בפנס, או מטרה אחרת.
היכולת לבצע פיקסציה על פנס מתחילה בסביבות גיל 3 חודשים, בגיל הזה התינוק יכול גם לבצע תנועות סקדיות סבירות בערך, למטרות היקפיות.
דוג': אם אדם נכנס לחדר או שאמא שלו נמצאת בצד, הוא יעשה את התנועה הזו.
המסקנה- אם רוצים לדעת אם הילד רואה/ מסתכל/ מכוון, נעדיף להשתמש בפנים מוכרות, עדיף של אמא שלו ולא פנס, מכיוון שהוא פשוט לא יסתכל על הפנס.

תנועות סקדיות
תנועות סקדיות קיימות מלידה, הדינמיקה של התנועות ידועה- יש השהייה ואז יש פולס של תנועה מהירה, וזו תנועה בליסטית- ברגע שהיא מתחילה לא ניתן לשנות אותה.
אצל הילודים ההשהייה ארוכה, בערך פי 2 עד פי 3 מההשהייה הרגילה אצל אדם מבוגר, בנוסף התנועה היא רק כחצי הדרך עד למטרה, מה שמחייב תנועות רבות עד שבאמת מגיעים למטרה.
התנועות הסקדיות תקינות פחות או יותר בגיל 7 חודשים, מגיל 7 חודשים יש המשך של שיפור, אבל מועט.
כל ההתפתחות של התנועה הסקדית מלווה ב under shut, לא מגיעים למטרה, אלא לחצי הדרך או 3/4 מהדרך, בגיל מבוגר זה מגיע ל90% מהדרך ואז יש תיקון.
Over shoot נחשב לדבר לא תקין בכל גיל, אלא רק under shoot- שקיים באופן קטן גם בגיל מבוגר.

תנועות מעקב
אצל ילודים תנועות אלו ניתנות לביצוע בשני תנאים:
1) המטרה גדולה מאוד- 12 מעלות ומעלה
2) המהירות נמוכה- גם אז היכולת לבצע תנועת מעקב מתארכת פחות מחצי שניה. הם עושים את תנועת המעקב לכמה מאות מילי שניות, ואז מפסיקים לפני שמתחילים עוד פעם.

תנועות המעקב מגיעות לרמה סבירה בגיל 4 חודשים, ניתן להגיד שתנועות מעקב ותנועות סקדיות מתפתחות פחות או יותר באותו קצב.
אנחנו מצפים לתנועות סבירות של כל עין, בסביבות גיל 4 חודשים, אבל לא לפני כן. אם אמא מתלוננת שהתינוק שלה פוזל בגיל חודשיים, מוקדם מדי לדבר על זה מכיוון שהפיקסציה, התנועות והשיתוף בין שתי העיניים עוד לא אמורים להיות מתואמים לגמרי.

היחס בין תנועות עיניים לתנועות ראש
אחד מעמודי הטווח של מערכת תנועות העיניים והראיה הדו עינית, הוא היחס בין תנועות העיניים לתנועות הראש.
המנגנון vestibulo ocular reflex VOR- מאפשר לנו שמירה על פיקסציה תוך כדי תנועות ראש: אם הראש זז העיניים חייבות לזוז לכיוון הנגדי כדי לשמור על פיקסציה.
זה רפלקס מאוד פרימיטיבי והוא קיים מלידה, הדיוק שלו מושלם בגיל 3 חודשים, אם זה לא היה כך בכל פעם שהתינוק היה מזיז את הראש, הוא היה מקבל דמות מטושטשת על הרשתית. מכיוון שמזיזים את הראש כל הזמן ראוי שהמנגנון הזה יושלם בגיל יחסית צעיר, מה שאכן קורה.

אם לילד יש סטרביסמוס קבוע שלא על בסיס שיתוק כזה או אחר, מתייחסים רק לשיתוף הפעולה בין שתי העיניים, אם רוצים לקבוע שיש לילד constant strabismus בעין אחת- לא ניתן לעשות זאת לפני גיל 4 חודשים.
סטרביסמוס לא יכול להתפתח לפני גיל 4 חודשים, וקרוב לוודאי שגם לא לפני גיל 5-6 או חודשים.

תנועות דו עיניות
Convergence- התכנסות
תנועת ההתכנסות קיימת כבר מלידה, אבל רק אם המטרה רחוקה מ40 ס"מ, ואם המטרה מעניינת.
בגיל 4 חודשים ההתכנסות סבירה ומדויקת פחות או יותר אצל 90% מהילודים.
כבר בגיל חצי שנה אם שמים בערך 20 פריזמות B.O מול עין אחת, זה יגרום לרפלקס המיזוג (התינוק יעשה תנועת התמזגות במטרה למזג).
ייתכן שכבר בגיל 4 חודשים לגיל חצי שנה המערכת פחות או יותר משלימה את היכולות הבסיסיות שלה.

דיוורגנציה- אותו כנ"ל
וכך גם לכלל תנועות הורגנציות (ימינה שמאלה, ומעלה מטה)
המנגנון העצבי של תנועות הוריזונטלית והמנגנון לתנועות ורטיקליות, הם מנגנונים נפרדים שנובעים ממקורות ומגרעינים מוחיים שונים. המקור לתנועה ורטיקלית שונה מהמקור לתנועה הוריזונטלית.

אקומודציה
מגיעה ליכולת של מבוגר בסביבות גיל 5 חודשים.
לתינוק בין חודשיים יש אק' קבועה, בערך למרחק של 30 ס"מ, שהוא פחות או יותר המרחק בין העיניים של האם לשד.
האקומודציה המדויקת ביותר אחרי גיל חודשיים הייתה אצל אמטרופים ופחות טובה אצל מיופים והיפרופים (כמעט כל התינוקות בהתחלה הם היפרופים)

Sensory fusion- מיזוג תחושתי
לא קיים בלידה
בלידה כל עין בנפרד, בגיל חודשיים מתחילב הכרה ראשונית, בגיל 3 חודשים יותר טוב, בגיל 4 חודשים טוב- זזים בתאום.
בלידה אין מיזוג תפיסתי, הוא מתפתח במשך 6 החודשים הראשונים. כנראה שההתפתחות של מיזוג תחושתי, מלווה גם כן בו זמנית, פחות או יותר, עם התפתחות סטריואופסיס.
בגיל חצי שנה תינוקות יכולים להגיב לגירוי סטריואופטי של כ60 שניות של זווית (שזה טוב מאוד).
סטריואופסיס מסוג random dot (לא שתי דמויות זהות כמו הזבוב) מתפתח יותר לאט. בגיל חצי שנה מגיעים רק ל 5 דקות (בסטריואופסיס הרגיל של סטריואו פליי זה היה 60 שניות= דקה אחת) ובגיל 5 שנים מגיעים לסביבות 30 שניות- שזו כמעט היכולת המרבית.
Contrast sensitivity- רגישות לניגודיות, מופיעה ומשתפרת במהירות בין גיל חודש ל3 חודשים.
ככל שהתדירות יותר גבוהה, קשה יותר לפענח את הניגודיות- זה הרי טבעי, אבל ישנה "נפילה" גם בתדירויות הנמוכות- בתדירויות נמוכות מאוד הרגישות לניגודיות נופלת. הנפילה הזו בעקומה מופיעה כבר בגיל 3 חודשים.
ההשלמה של רגישות לניגודיות (היכולת המרבית של רגישות לניגודיות) ממשיכה להתפתח לתקופה ארוכה, ויכול להיות שאפילו בגיל 7 שנים זה לא מושלם.
יש לתת תשומת לב לכך שישנן יכולות שממשיכות להתפתח אפילו בגילאים מבוגרים יחסית.

הבסיס הוא ראיה חד עינית- ייתכן במצבים בהם יש רק עין אחת, או במצב בו יש דיכוי מלא של עין אחת.
השלב הראשון של שימוש בשתי העיניים (ולא ראיה דו עינית) הוא simultaneous perception תפיסה בו זמנית- אין משהו משותף לשתי העיניים, הן לא עובדות יחד, אלא רק עובדות באותו זמן. מדובר בהפעלה של כל עין, לא בהכרח מיזוג, או משהו שדומה למיזוג.
ישנן מספר וראציות של תפיסה סימולטנית, הפשוטה בינהן היא דיפלופיה. בדיפלופיה שתי העיניים מופעלות אבל אין מיזוג, זו לא ראיה דו עינית, אלא שימוש בשתי העיניים בו זמנית. אנחנו גורמים למצב כזה שאנחנו מבצעים בדיקת פוריה, המערכת משתמשת בשתי העיניים, אבל לא מעבר לכך.
אפשרות שניה- כל עין רואה משהו שונה. זה יכול להיות מצב לא טבעי, למשל במכשיר, אבל יש מודעות לשתי העיניים.
זה יכול להיות גם במצב טבעי, למשל שמים יד מול עין אחת: עין אחת רואה רחוק, ועין שניה רואה את היד, אין כאן מיזוג, ויש שימוש בשתי העיניים במידה ואין דיכוי.
כל הנ"ל נקראים ראיה סימולטנית.

אנו משתמשים רבות בראיה סימולטנית בתרגילים ואימונים שונים, משום שכך קל מאוד לדעת אם הנבדק משתמש בשתי העיניים או אם הוא מדכא.
דוג' פשוטה ביותר למצב זה: ניתן לעין אחת לראות עיגול ולעין השניה לראות X. אם הנבדק רואה את שניהם אנחנו יודעים שיש לו ראיה סימולטנית, אם הוא רואה רק אחד מהם הוא מדכא.
התועלת בשימוש במטרות כאלה היא שפחות קל לדכא, משום שאין סיבה לדכא… מותר שיהיה במרחב X וגם עיגול.
אנחנו נשתמש בזה יותר אצל מישהו שנוטה לדכא, במטרה לעורר עין מדוכאת, נותנים להם משהו שאין סיבה לדכא.
ההנחה היא שתפיסה סימולטנית היא המצב הכי קל, שבו ניתן להשיג שימוש בשתי העיניים.

אם רוצים להוציא מדיכוי ניתן להם משהו לראות בעין אחת שלא בדיכוי, כמו: X, עיגול או צורה כלשהי, ומול העין המדוכאת נשים פנס. אם הוא אומר שלא רואה את האור זה דיכוי עמוק ביותר, אם גורמים לו לראות את האור הוצאנו אותו מדיכוי.
השלב הבא יהיה לשים את האור בהיקף קצת בצד, ולאחר מכן להחליש את העוצמה של האור.
אלו שנוטים לדכא חזק הם constant exo tropia, יש להם אקסוטרופיה גבוהה, העין בחוץ ומדוכאת וקשה להוציא אותם מזה.
ניתן גם לשים נורה מהבהבת ליד העין- קשה להתעלם מזה, וזו יכולה להיות דרך טובה לעורר עין מדוכאת.
אם לא נוכל לגרום לתפיסה סימולטנית, לא יהיה ניתן להמשיך הלאה, זו הרמה הנמוכה ביותר של שימוש בשתי העיניים. משתמשים בזה מצד אחד כי קשה לדכא, ומצד שני אם לא נשיג את זה, לא נוכל להשיג שימוש בשתי העיניים.

ההצלחה של הטיפול תלויה במידה גדולה בגיל, אבל לא בכל מצב ספציפי, הכוונה: אם למישהו יש constant left exo tropia בגודל של 70 פריזמות, לא משנה אם הנבדק בין 6 או 50.
תפיסה סימולטנית מחייבת מטרות שונות לשתי העיניים.

אם אנחנו יודעים שהנבדק משתמש רק בעין אחת נסתפק ברפרקציה חד עינית, אין לו ראיה דו עינית לכן לא נבצע בדיקות דו עיניות, חוץ ממקרים של alternating.

דרגות של ראיה דו עיינית/מיזוגית
נקראות 1, 2 ו 3
דרגה ראשונה של מיזוג- נקראת גם מיזוג מוטורי
קיימת שהעיניים מכוונות לאותו מקום, אבל הדמויות שונות לחלוטין, אין שום דבר משותף בין שתי הדמויות, לדוג': אם ניתן לעין ימין לראות עיגול כחול, ולעין שמאל נאפשר לראות X אדום, אין שום אלמנט משותף לשתי הדמויות הללו.
אבל אם שתי העיניים ישרות ומכוונות לאותו מקום, התוצאה ששתי העיניים פקוחות תהיה X בתוך העיגול. במצב זה יש מיזוג- והוא נקרא מיזוג מדרגה ראשונה/ מיזוג מוטורי. העיניים מכוונות לאותו מקום, אבל אין מיזוג תפיסתי כי המצב לא מאפשר זאת, כדי למזג צריך משהו משותף, וכאן אין זאת.
זו דרגה נמוכה ביותר של מיזוג/ראיה דו עינית, זה לא מיזוג אמיתי=תפיסתי, אבל בכל זאת זה מראה על שימוש בשתי העיניים ואלמנט של שיתוף פעולה.
היתרון בשימוש במטרות של first degree fusion הוא שלא מעמיסים יותר מדי על יש כאן דרישה מינימלית המערכת, לא חובה למזג, אבל גם אין צורך לדכא.
יש מכשירים בהם ניתן להכניס פריזמות ומבקשים מהפציינט לשים את הX בתוך העיגול.
ברגע שאלמנט אחד נעלם, אנחנו יודעים שהאדם מדכא וצריך להוציא אותו מדיכוי. באימון ראיה דיכוי הוא האויב!  ברגע שיש דיכוי, כל אימון נעשה לשווא, לכן נעשה מאמצים כדי שלא יהיה דיכוי.
שיטה זו היא דרך טובה מאוד כדי שלא יהיה דיכוי.
ניתן להכניס מספיק פריזמות עד שה-X נכנס לעיגול ואז ניתן להגיד שיש לו first degree fusion. ישנם מצבים בהם יש לפציינט תפיסה סימולטנית שזה תנאי להתחלת הבדיקה הזו, כמוסיפים לו פריזמות הX מתקרב, אבל ברגע שהוא נכנס לעיגול הוא נעלם. אנחנו יודעים שיש כאן דיכוי פוביאלי שלא מאפשר מיזוג תפיסתי ואפילו מונע ממיזוג מוטורי באותו רגע. ניתן לדבר על מיזוג מוטורי רק עם יש לו תפיסה סימולטנית.
יש מצב נדיר שה X יתקרב ומדלג על העיגול ופשוט מופיע בצד השני- זו דוגמה לכך שמסרב לקבל שתי דמויות, למרות שהן שונות, באותו מקום. זה מצב קיצוני אבל ייתכן.

מיזוג מדרגה שניה- נקרא גם מיזוג תחושתי (וגם flat fusion מיזוג דו מימדי)
מדובר במטרות זהות או מאוד דומות לשתי העיניים, אם הנבדק ממזג זאת למטרה אחת, יש לו מיזוג תחושתי.
כשיש דמות מסוימת כל עין רואה זאת פעם אחת, והקורטקס ממזג את שתי הדמויות (אחת של כל עין) לדמות אחת.
כיצד ניתן לדעת אם יש מיזוג תפיסתי או דיכוי? התפיסה בשני המצבים הללו היא אותה תפיסה של דמות אחת, לכן בכל מצב של second degree fusion, צריך לוודא שהנבדק לא מדכא, זו נקודה קריטית בתרגילים- לדעת אם המיזוג באמת קיים.
לכן במשך אימון הראיה, כשאנחנו הגענו לשלב של second degree fusion, אסור לנו להציג לעיניים תמונה כזו לבד, אלא אנחנו חייבים ללא יוצא מן הכלל להוסיף מטרה של first degree, שתראה בו זמנית יחד עם הדמות הממוזגת ותראה אם הנבדק מדכא או לא.
לדוג': בסטריואופסיס יש את הסטריופליי, אבל למטה בצד אחד יש R ובצד השני L, זה אמור להראות בו זמנית… ואם אחד מהם לא שם, אנחנו יודעים שהוא מדכא אחת מהעיניים.
בבדיקה השניה לסטריואופסיס: random dot יש צורה של: + מקוטב, האנכי נראה ע"י עין ימין והאופקי ע"י עין שמאל. אם הוא רואה רק קו אחד הוא לא ממזג- או שלא משתמש בשתי העיניים בו זמנית.
זו בקרה על דיכוי בכל בדיקה בה יש second degree fusion
בחלק מהבדיקות הדו עיניות אנו מבצעים אין את הבקרה הזו, למשל: ב NRA ו PRA יוצאים מתוך הנחה שמדובר בבדיקה ממוזגת (flat fusion), אבל יש כאלו ששמים מטרת בקרה גם בבדיקה הזו (אין בזה צורך של ממש מכיוון שבשלב זה של הבדיקה אנחנו רוצים להניח שהנבדק הוכיח ראיה דו עינית, כך שאין סיבה שיתחיל לדכא פתאום)
ביתרות מיזוג אם הוא מדכא עין אחת, הוא יראה שהמטרה מתחילה לזוז הצידה. בבדיקות אלו יש גם SILO ו SOLI שמהווה בקרה.

תרגיל ב flat fusion
מטרת התרגיל: עידוד שימוש בשתי העיניים/מניעת דיכוי.
רוצים לעודד את השימוש המלא בשתי העיניים ונותנים לראות אותו דבר בשתיהן, אבל זה לא מספיק טוב כי אין לנו דרך לדעת אם מדובר במיזוג אמיתי או לא.
כדי לוודא זאת ניתן לבצע פעולות שונות:
אחד המפורסמים להראות שני עיגולים ולצייר חצי פרצוף על כל אחד מהם, זה מדרבן אותו לחבר את שני העיגולים האלה ולא לדכא, כי רק אז הוא יראה פרצוף מלא. אם הוא רואה רק חצי ולא פנים מלאות, נדע שיש דיכוי.
לאחר שנקבל את התוצאה הזו, ניתן להתחיל לערער את התפיסה הזו, בעצם להקשות במטרה לפתח את היכולת. ניתן לבקש מהנבדק לראות את הפנים המלאות דרך פריזמות, פליפרס עדשות מינוס או פלוס- כל דבר שמחייב לשמור על המיזוג המלא, ובנוסף לשחרר או להפעיל אק' וכו'.
זו דוגמה אחת מיני רבות של אימון הראיה תוך כדי שמירה על כך שהנבדק לא מדכא. אם הוא מדכא נעורר אותו, כך שלא יעשה זאת.

נראה שתוך כדי צפייה למי שיש ראיה דו עינית חלשה, יש דיכוי רגעי, וכשמעירים את תשומת ליבו לזה הוא מפסיק- זו אינידיקציה לרמה של היכולת הדו עינית.
כל מצב של מיזוג תפיסתי הוא מצב שרק הנבדק יכול לדווח עליו- יש לשאול את הנבדק.

מיזוג מוטורי ניתן לבדוק באמצעות cover test
כמעט תמיד יצאנו מנקודת הנחה שמיזוג מוטורי ומיזוג תפיסתי הולכים בתאום מלא, וזה הבסיס למבחן הכיסוי. עושים מבחן כיסוי ורואים איך העיניים זזות, אם העין לא זזה מעריכים שיש לו מיזוג תפיסתי, למרות שניתן לדעת בוודאות שיש לו רק מיזוג מוטורי. אבל לרוב מיזוג מוטורי משולב עם תפיסתי לכן ההנחה הזו תקינה לרוב.

יש הרבה תרגילים עם ביקורת לכך שהנבדק לא מדכא: aperture ruler הוא אחד מהם- יש תוספת של תרגול מדרגה ראשונה בחלק התחתון.
המשקל שנותנים לדרגה ראשונה או שניה משתנה בהתאם לרמה של הנבדק (ניתן לשים צורה קטנה של של – & ו שיוצרות +, או חצאי פרצוף שיוצרים פרצוף שלם).

מקרה מיוחד
יש בו זמנית דמות שניתנת למיזוג בקלות, אבל יש אלמנט שונה (אבל שלא שונה בגודל) וזה שובר מיזוג. הדוגמה הזו קיימת ב worth 4 dot הצורה זהה אבל הצבע שונה.
האם צבע משנה את מהות הדמות או לא? זה מקרה מיוחד למרות שהדמויות שונות- צבע שונה, אנחנו בכל זאת מצפים מהמערכת למזג זאת (הכוונה לעיגול הלבן שעין אחת רואה אדום והשניה ירוק).
מיזוג תלוי ב: נקודות תואמות, אזורי פאנום, ומיקום במרחב. אם שני העצמים באותו גודל ניתן למזג זאת.
מה לגבי אלמנטים נוספים כמו צבע? בהירות וכו'? מבחינת חוקי המיזוג של ההורופטר ופאנום וכו', זה לא משנה.
ברמה התפיסתית יש אלמנט לא זהה שהוא הצבע השונה. לכן מצד אחד צריך לתהות למה הנבדק לא ממזג? הדמות נופלת על נקודות תואמות וכו', זה בר מיזוג. אבל מצד שני, הדמויות בצבעים שונים.
לכן צבע תופס מקום מיוחד במיזוג מדרגה 2, וניתן להתווכח עליו
שבנו את המכשיר חשבו שזה ניתן למיזוג ואין הצדקה לא למזג, לכן הוא מפרש אי מיזוג של הנק' הלבנה התחתונה כמיזוג מעורער. המכשיר מחייב לאחד את הנק' לתפיסה אחת- כך שרואים את הנק' הלבנה כבעלת הילה אדומה או ירוקה מה שמשתנה כל רגע.
ניתן לבדוק דומיננטיות בדבר הזה- פתאום העיגול יראה אדום או ירוק יותר.
אם רואים 3 נק' ירוקות ואחת אדומה- מדובר בעין דומיננטית חזקה.
בworth 4 dot רואים שילוב בנק' הלבנה- מה שנקרא LUSTER/LUSTRE- שילוב של שני צבעים לצבע אחד.

לעיתים לא רחוקות כשיש למישהו קטרקט בעין אחת, קשה למזג או שהמיזוג מופרע, מכיוון שהדמויות בצבעים או בהירויות שונות. יש ערעור של המיזוג התפיסתי שקשה לתיאור, למרות שזה לא גורם לראיה כפולה, זה כן גורם לנבדק לפעמים לסגור עין אחת, כי השילוב של שתי הדמויות הוא באיכות ירודה בהשוואה לדמות חד עינית בהירה.
הטבע של ההפרעה הזו עדיין לא נחקר מספיק, אבל זו עוד דוגמה לכך ששינוי צבע שבו למרות שיש בדיוק אותה הדמות, בכל זאת הנבדק מנסה לדכא, ואם הוא לא מצליח הוא עוצם עין אחת (בגילאים מבוגרים מאוד קשה לדכא).
במצב רע הקטרקט בעין הדומיננטית ואז זה באמת מפריע.
במצב טוב הקטרקט בעין הלא דומיננטית ואז הדיכוי קל יותר, והוא מתלונן פחות.

שחזור מבחן מיקרוביולוגיה 2006

1)שלבים ביצירת אינפקציה:
א. היצמדות, חדירה, הפרשת אינזימים וטוקסינים. *****
ב. אין משמעות.
ג. חדירה, היצמדות, הפרשת אינזימים וטוקסינים.

2)מה לא יכול לעבור מחיידק לחיידק מבחינת גנים?
א. תהליך הדיסאינפקציה. *****
ב. קוניוגציה.
ג. טרנסדוקציה.
ד. טרנספורמציה.

3)חומרי חיטוי, דיסאינפקטנטים הם:
א. חומרים שלא ניתן לשים על רקמות. *****
ב. חומרים של סטריליזציה כדי להרוג חיידקים אחרים.
ג. חומרים כנגד פיטריות ושמרים.

4)משפט לא נכון לגבי תרופות אנטי מיקרוביאליות:
א. אמינוגליקוזידים הם בקטריוסטטיות. *****
ב. אריטרומיצינים הם בקטריוסטטים.
ג. צפלוספורינים הם בקטריוצידים.

5)חיידקים גדלים בטמ"פ אופטימליות:
א. מזופילים. *****
ב.פסיכופילים.
ג.טרמופילים.

6)האמא מעבירה לתינוק, איזה ag?
א. IgG *****
ב. Igm
ג. Igd
ד. Iga

7)חיידק אופורטוניסטי
א. חיידק שרק בתנאים מסוימים יכול לגרום למחלה. *****
ב. חיידק שלא מסוגל לחדור למאכסן בכלל.
ג. חיידק שתמיד יכול לחדור למאכסן.

8) מיהול חיידקים ומספרים ג"ר ומיליגרם.

9) באקונומיקה משתמשים בחומר:
א. לעיקור
ב.אנטיספטי
ג.דיסאינפקציה *****

10)משפט שגוי:
א.טטרציקלינים מעכבים סינתזה של paba (פאבה) *****
ב.אמינוגליקוזידים מעכבים סינתזת חלבונים.
ג. פניצילינים מעכבים סינתזה של דופן התא.

11) קרינה גורמת ל:
א. דנטוריזציה של חלבונים. *****
ב. שברים ב-dna
ג. דימרים של טימין.

12)חיידק סטרפטוקוקוס פנומניה הוא אלים למה?
א. כי יוצר קפסולה *****
ב. יוצר ספורה.
ג. מפריש אנדוטוקסינים.

13) המונח מיקרו' מתיחס לכל האורגניזמים שקטנים מ:
א. 1 מ"מ *****
ב. 1 ס"מ
ג. 1 מ'
ד. 1 מיקרון

14)פיליי מקנים לחיידק את ה:
א. היצמדות לרצפטורים *****
ב. כושר חדירה ויציבות לאנטיביוטיקה.

15) אוטוקלב מה זה?
א. אדים תחת לחץ. *****
ב. אדים חמים.
ג. אויר חם.

16)איך מעקרים בחדר ניתוח?
א. חומרים אנטיספטים
ב. u.v *****

17) מתי נוגדנים של IGM יכולים להופיע באדם שמזוהם עם חיידק
א. כל פעם שחיידק חודר לגוף. *****
ב. כשהחיידק חודר בפעם ה-2.
ג. כשהחיידק חודר בפעם ה-1.

18) ההבדל בין חיידק ג"ר חיובי לבין חיידקי ג"ר שלילי?

19)איך קפסולה מגנה על חיידק? מה המשפט הלא נכון?
א.נבגים שחיידקים נמצאים בג"ר שליליים בלבד. *****
ב. נבגים נוצרים בתג' להרעה למצבם בתנאי הסביבה.

20) באיזה שלב הפניצילין נפגע בחיידק?
א. שלב log – לוגריתמי *****
ב. שלב עמידה
ג. שלב תמותה

21) טכניקה בזריעת בידוד איך עושים?

22) מה יקרה לחיידק שהודבק ע"י פאז'?
א. הפאז ימיס את החיידק
ב. הפאז יתרבה בתוכו
ג. החיידק ישא את הגנים של הפאז *****

23)מה המשפט הנכון?
א. וירוסים הם פרזיטים אינטרהצלולריים *****
ב. וירוסים הם חלק מהפלורה הטבעית של הגוף
ג. וירוסים של שורדים באויר כי יש מטבוליזם נמוך

24)צביעת גרם משהו

25)שאלה על MIC

העין האמבליופית!!!
מגישות:שרית וינשטיין,אורלי וייצר ושרי משה.

n    CASE HISTORY:
n    הגיעה אלינו פציינטית בת 19.3 שמתלוננת על כאבי ראש ועיניים בקריאה
n    היסטוריה עינית:
n    גיל 3-13 הרכיבה משקפי ביפוקל,וחדלה להרכיב מחוסר נוחות. ומאז הרכיבה משקפי מרחק.
n    גיל 15 הותאמו משקפי קריאה((SV עקב תלונה על אי נוחות בקריאה, וגם אותם חדלה להרכיב .
n    הפציינטית כיום מרכיבה משקפיים למרחק בלבד,(הזוג הנוכחי מלפני 3 שנים).
n    עדשות מגע-מרכיבה עדשות רכות שנתיות טוריות רק לאירועים ולאחר כמה שעות הרכבה חשה חוסר נוחות – סובלת מעיניים יבשות.
n    הפציינטית סובלת מעין עצלה ולכן בילדות טופלה עם רטייה לסרוגין- אך לא הקפידה.ׂ
n    היסטוריה עינית משפחתית: אחות- עין עצלה.
n    היסטוריה רפואית:
n    הפציינטית לא סובלת ממחלות סיסטמיות ולא נוטלת תרופות באופן קבוע.

n    PRESENT SPECTACLE RX:
:                 NEAR CC                           DISTANCE CC:
VA:6/7.5                O.D:-0.50-3.75*3         VA:6/8.5 -2
O.S: +1.50-1.75*180       VA:6/5-1                              VA:6/6
משקפי קריאהNEAR CC:
O.D:+0.75-3.75*180         VA:6/7.5
O.S: +2.75-1.75*180          VA:6/6
New RX:  DISTANCE-
OD:-0.25-4.50*180      VA:6/7.5-2
OS:+2.00-1.75*175            VA:6/5
ניתן לראות שמדובר באנטימטרופיה-
זהו מצב שבו עין אחת מיופית והשניה היפרופית
והSPHERICAL EQUIVALENT – של עין אחת הוא מינוס ושל השניה הוא פלוס.
מצב זה דורש הפרש משמעותי בין שתי העיניים (אניסומטרופיה)
n    לפי ממצאי החדות הנחנו שמדובר…
באמבליופיה בעין ימין..

אמבליופיה-
הגדרה ישנה:ח"ר מתוקנת בעין אחת מתחת ל-6/12 עם תיקון או הבדל
של שתי שורות חדות בין העיניים.

הגדרה עכשווית:ירידה בח"ר המתוקנת בעין אחת ולפעמים בשתי העיניים כשאין
פתולוגיה גלויה וכאשר קיים AMBLYOGENIC FACTOR לפני גיל 6.

אמבליופיה מתחלקת ל2 סוגים:

א)אמבליופיה אורגנית
n    ב)אמבליופיה פונקציונאלית/תפקודית
n    פתולוגיה-
TBUT: O.D: 6 sec  O.S: 6 sec
שאר הממצאים בבדיקות בריאות העין-סליט לאמפ ואופטלמוסקופ היו תקינים.
n    AMBLYOGENIC FACTORS:
n    1.CONSTANT STRABISMUS חד עיני שקיים לפני גיל 6 (התקופה הקריטית) עין אחת סוטה כל הזמן בתקופה הקריטית. ולכן הקשרים הנכונים בין העין לקורטקס לא התפתחו כראוי,ועין זאת תהיה פחותה באיכותה מהעין הנורמלית
n    2.אניסמטרופיה :
n    היפרופיה אניסומטרופית לא מתוקנת- ע"מ שתיווצר אמבליופיה בוודאות דרוש הפרש של 3 דיופטר.האדם מבצע אקו' לפי העין הפחות היפרופית,ולכן העין שיותר היפרופית לא תקבל דמות ברורה על הרשתית.
n    אניסומטרופיה מיופית גבוהה ולא מתוקנת אך חמורה מאוד- (מעל 6D )
דורש הפרש של לפחות 6 דיופטר על מנת שתיווצר אמבליופיה בודאות.
ככל שהאניסומטרופיה חמורה יותר, יש סבירות גבוהה יותר שהעין הפחות מיופית תקבע פיקסציה והשניה תהיה אמבליופית.
n    3.ISOAMETROPIC AMBLYOPIA-במיופיה מעל D8.00 ובהיפרופיה מעל D9.00 .כאשר הלקוי הרפרקטיבי  חמור  ושווה בין העיניים-מתקבלות דמויות מטושטשות על הרשתיות והעיניים לא מתפתחות כראוי, ולכן שתיהן אמבליופיות.  4. MERIDIANAL AMBLYOPIA-סוג האמבליופיה שיש לפציינטית שלנו..
n    אסטיגמציה לא מתוקנת חד עינית/דו עינית-במצב זה מרידאן אחד נופל על הרשתית ,והשני אף פעם לא היה בפוקוס על הרשתית,ולכן אמבליופיה זו נחשבת לקלה ביותר,כי הנבדק יגיע לראיה תפקודית סבירה.
n    אמבליופיה זו שכיחה ומידת חומרתה משתנה בהתאם ללוח שמקרינים לנבדק direction sensitivity–רגישות חיישני הרשתית לכיוונים שונים- כשיש ליקויcyl ,מרידאנים מסוימים לא התפתחו כראוי,ולכן הנבדק יקרא חצי שורה לאורך כל הלוח.תופעה זו בולטת בלוח LANDOLT C –אצל הפציינטית שלנו עיקר הצילינדר הוא במרידאן 90 ולכן היה לה קשה לזהות את הC עם הפתח לכיוון ציר 90.
.ככל שה cyl יותר אלכסוני- מקלקל יותר ח"ר.
n    עד1D CYL – לא יהיה אמבליופיה
n    עד 2D CYL-  ב90/180- מתבטא במידה קלה
n    בין 3-4D CYL- מתבטא יותר בחומרה
n    מסקנה:הפציינטית כנראה לא תוקנה באופן מלא לפני גיל 6-ציר אחד לא היה בפוקוס על הרשתית בילדות ולכן נגרמה אמבליופיה זו.
n
n     ממצאי הבדיקה-:CC
n    CT-Distance-H-ORTHO
n    V-ISO
n           Near-H-4EP
n    V-ISO
n    NPC-2/5/OD OUT/DIPLOPIA
n    EOM-OU: uncoordinated movement
n    תנועה לא רציפה ולא חלקה O.D:
n    O.S: FESA
n       לעיתים באמבליופיה,יופיעו תנועות לא רציפות ולא חלקות.
n    נורה אדומה לאמבליופיה:
n    א.הפציינט לא מזהה באופן עקבי כמה אותיות לאורך כל הלוח.
ב.כאשר הפציינט משנה את המיקום של האותיות בשורה
ג.כאשר ח"ר עם אות בודדת יותר טובה בשורה אחת או בשתי שורות בהשוואה לח"ר עם שורה שלמה
ד. CROWDING EFFECT-תופעה פיזיולוגית שבה הפציינט לא מזהה אותיות במרכז,ובהיקף הוא מזהה,השדות הרצפטיבים מבטאים עיכוב צדדי-
LATERAL INHIBITION –מה שמקשה על הזיהוי.תופעה זאת בולטת אצל אמבליופ כי ח"ר  שלו פחותה,ובשורות אלו האותיות גדולות ולא פרופורציונאליות להפרדה בין האותיות. ( הצפיפות בשורות אלה גבוהה יותר)
ע"מ לפתור בעיה זאת מומלץ להשתמש בלוח – LOGMAR גודל והפרדה אחידים.
אלו האפשרויות לבלבול:

n    1.SENSORY DEPRIVATION-מניעת גירוי: העין בתקופה הקריטית לא קיבלה מספיק גירוי,ולכן הקשרים הנכונים בין הנוירונים ברשתית לקורטקס לא התפתחו כראוי.דוג'-קטרקט בשל.
n    2.BINOCULAR COMPETITION-יש תחרות בין שתי העיניים,והעין האמבליופית תקבל פחות נוירונים מהעין הטובה,ולכן היא תהיה יותר לקויה.
n    3.ACTIVE INHIBITION-העין הטובה מעכבת את העין האמבליופית ומונעת ממנה לתפקד. היא מפרישה GABA שמעכב את הנוירונים של העין העצלה,כך שעין זו לא פועלת.  בדר"כ תופעה זו שייכת לעין הסטרביזמית.
n    מה לא טוב בעין האמבליופית?
n    1. פיקסציה-הפיקסציה לא מדויקת,ובנוסף עין זאת סובלת מעודף DRIFT
n     (DRIFT-תנועת סחף טבעית של העין)
n    2.תנועות עיניים-לא מדויקות כמו שראינו בEOM,וזה מכיוון שאצל האמבליופ,הערך הרטינומוטורי לקוי ולא מדויק
n    .3אקומודציה-התפקוד האקומודטיבי פגום בעין האמבליופית (AMP בערך% 25 נמוכה מהAMP בעין הטובה:    במקרה שלנו:                    O.D: 3.00D
O.S: 6.75D
כיוון שהבדיקה נעשתה על שורות שונות,העיו האמבליופית שנבדקה עם מטרה גדולה יותר, נהנתה מאפקט ההגדלה. לכן התוצאות לא מספיק מייצגות.
n    .4ורגנציה-הם לא חשים את הretinal DISPARITY  ולכן תוצאות הורגנציה שלהם אינן מדויקות והדמות הכפולה תופיע בפתאומיות. בנוסף סטראופסיס יהיה נמוך.
n    במקרה שלנו:W4D: FLAT FUSION   ((D+N
"  STEREOPSIS:100
n      5 .ליקוי של הבנת ותפיסת המרחב-קושי באמידת מרחק,גודל,מיקום במרחב, ואבחנת חדות ורניה.

כלומר      בעין אמבליופית הפגיעה היא לא רק בח"ר,אלא תפקודים נוספים נפגעים.

טיפול כללי לאמבליופיה :
n    א.כאשר מדובר באמבליופיה רפרקטיבית אניסומטרופית,קודם כל ניתן את התיקון הרפרקטיבי המלא ,ונצפה לשיפור בח"ר של העין האמבליופית.
n    ב.סגירת עין- רטיה על העין הטובה אשר מחייבת את העין האמבליופית לפעול.הדעה הרווחת- סגירת העין הטובה ל1-3 שעות ביום,ולא לכל היום.אחרת,תפגע הראיה הבינוקולרית והראיה בעין הטובה.
n    ג.ענישה-שיטות הענשה לעין הטובה-
1.לטשטש ע"י עדשות פלוס את העין הטובה באופן משמעותי
2.עדשה חצי שקופה על העין הטובה שמקלקלת את הראיה מספיק
.3אטרופין בעין הטובה- מהווה יתרון קוסמטי לעומת רטיה.
n    ד.VT-הוכח שטיפול זה אפקטיבי ביותר לאמבליופים בכל הגילאים.
n    ה.טיפול פרמקולוגי ע"י L-DOPA (במקור תרופה זאת בשימוש למחלת פרקינסון),תרופה זו גורמת לעליה זמנית בח"ר בעיקר בילדים.
n    הוכח כי הטיפול המומלץ ביותר הוא אטרופין+טיפול אקטיבי  .VT
n    ניתן לטפל באמבליופיה בכל גיל.וככל שהטיפול יותר מוקדם,ההצלחה יותר משמעותית.
אניסומטרופיה שמתוקנת ע"י תיקון רפרקטיבי מלא-
יכולה לגרום ל 2 בעיות:
1.    אניסופוריה -השפעה פריזמתית שונה בתנועות עיניים.
2.    אניסוקוניה שמתחלקת ל-2 :
א.אנטומית-צפיפות שונה של הפוטורצפטורים בשתי הרשתיות
ב.OPTICAL-הגדלות שונות כתוצאה מתיקון שונה משמעותית בין שתי העיניים. נוצרות ברשתיות דמויות שונות בגודלן .
האניסוקוניה האופטית מתחלקת ל:
1.OVERALL ANISOKONIA-שינוי ברפרקציה הספרית בשתי העיניים,הדמויות מוגדלות או מוקטנות וזה שווה בכל המרידאנים
2.MERIDENIAL ANISOKONIA-שינוי בכח הצילינדרי של שתי העיניים,ההגדלה/הקטנה מתרחשת רק במרידאן אחד
הטיפול לתופעה זו הוא ע"מ כי אז תחושת ההקטנה וההגדלה מתבטלות.
ממצאי הבדיקות הדו עיניות:
Distance Phoria:4XP
Distance Vergences: BI:X/6/3
BO:X/6/0
לאחר תשאול הפציינטית, נמצא כי הדמויות נהיו כפולות באופן פתאומי,ללא תחושת פיצול, דבר שמאפיין המצאות של איזור דיכוי.
Base Near RX: OD:-0.25-4.50*180   VA:6/7.5-2
OS :+2.00-1.75*175     VA:6/6
FCC:+0.25
NRA:+1.75
PRA:-1.75
Near Phoria:3EP
Ac/a(with +1.00 add:1EP):2/1
MEM:+0.25
Near Vergences: BI:X/16/5
BO:X/18/6
Flippers:OD-+2.00/-2.00-6 CPM
OS-+2.00/-2.00-6 CPM
OU-+2.00/-2.00-2 CPM
ניתן להסביר את תלונת הפציינטית שלא מסתגלת למשקפי הקריאה שלה וזה בעקבות FCC/MEM  נמוך. זה מסביר למה הפציינטית לא מוכנה לקבל פלוס, ולכן לא נמליץ לה על משקפי קריאה.
מצב דו עיני:BINOCULAR INSTABILITY
באמבליופיה שמתבטאת בחדות ראייה בהפרש של יותר משורה וחצי בין העיניים, צפוי למצוא פגיעה בתפקוד הדו עיני-
יתרות מיזוג ואקומ' גבולית ולא יציבה.
מסקנות:
n    טיפול רפרקטיבי-
1.הומלץ להחליף את משקפיים לתיקון הרפרקטיבי המלא.
2.לא הומלץ על משקפי קריאה כי הפציינטית שוללת קבלת מתן +
3. ע"מ קשות:בעין ימין-  BI TORIC:ממצאי הקרטומטר מראים כי בעין ימין רוב הצילינדר(D3) הוא קורניאלי והיתר רזידואלי (לפי חישובי vd (1.25D
ממצאי הקרטומטר:OD:40.62@180/43.62@90
OS:41.12@180/42.75@90
בעין שמאל-קשה אספרית.
בנוסף ידוע כי ע"מ מקלות על בעית האניסוקוניה
n    טיפול אקומודטיבי ובינוקולרי-
4.לאחר הסתגלות למשקפיים,הומלץ לבצע תרגילי עיניים לשיפור העין האמבליופית וחיזוק המערכת הדו עינית,אשר יפתור את תלונתה על אסטנופיה לקרוב.
באימון החזותי נשים דגש על מספר תחומים:תנועות מדויקות,אקומודציה,זיהוי צורות,יחסים מרחביים,קשר עין-יד