דוח מקרה
שיפור בחדות ראיה וברגישות לקונטרסט במקרה של טיפול רוויטלוויז'ן בילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס.
יניב בן חמו, B.Optom, MBA, המכון לשיקום ראיה ירודה, מגדל אור
yanivbenham@yahoo.com אפריל 2011
תקציר:
מטרה: דווח על מקרה מוצלח של שיפור ראיה בילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס מולד באמצעות טיפול נוירו-ויז'ן.
שיטה: ילדה בת 12 הסובלת מניסטגמוס מולד, עם חדות ראייה מתוקנת של 6/60 בעין ימין ו- 6/48 בעין שמאל טופלה ברוויטלויזן. הטיפול התבצע מול מסך מחשב ותוכנת נוירו-ויז'ן המציגה גירויים חזותיים מיוחדים (Gabor Patch) ספציפיים למטופל, הפועלים על התאים המרכיבים את מרכז הראייה הראשוני. התרגול התבצע לאורך של כ-12 שבועות.
תוצאות: לאחר 41 תרגולים, חדות הראייה השתפרה ל- 6/24 ו- 6/18 המייצג סך שיפור של ארבע שורות בכל עין. שיפור ברגישות לניגודיות נצפה בכל התדרים, כמו גם שיפור קל בראייה הדו-עינית (Stereo Acuity).
מסקנות: רוויטלויזן (נוירו-ויז'ן) שיטה טיפולית לא פולשנית המתבססת על למידה תפיסתית עשויה להיות שיטה טיפולית יעילה בשיפור חדות ואיכות ראייה במטופלים עם ניסטגמוס מולד.
- 1. הקדמה:
המונח למידה תפיסתית (Perceptual Learning) מתאר תהליך בו תרגול של משימות חזותיות מסוימות, מביא לשיפור ביכולות הראייה (Levi & Li 2009). מחקרים הראו, שלמידה תפיסתית מתרחשת כתוצאה משינויים בתהליכי עיבוד עצביים במרכז הראיה הראשוני במוח (Primary Visual Cortex) במבוגרים[1]. מחקרים אחרים הוכיחו שלמידה תפיסתית עם טכנולוגית נוירו-ויז'ן יכולה לשפר בצורה אפקטיבית אמבליופיה במבוגרים (פולט ואחרים)[2],[3]. מחקר עדכני נוסף הדגים את יעילות הטיפול בילדים אמבליופים בני 7-8 אשר טיפול מסורתי בכיסוי העין נכשל בהם [4], ומחקרים נוספים הדגימו את יעילות טיפול נוירו-ויז'ן בשיפור חדות ראייה לא מתוקנת במטופלים עם קוצר ראייה נמוך [5], ושיפור חדות ראייה לקרוב במטופלים עם פרסביופיה התחלתית [6], כמו גם במטופלים שעברו ניתוח לייזר[7]. מחקר נוסף[8] דיווח על שיפור משמעותי בחדות ואיכות ראיה בפציינטים עם רטיניטיס פיגמנטוזה (RP) ומטופלים עם קרטוקונוס שעברו השתלת טבעת תוך קרנית ( Intra-stromal corneal ring )
נוירו-ויז'ן הנו טיפול לא פולשני המבוסס על למידה תפיסתית, ייחודית לכל מטופל, המתבצעת באמצעות גירוי חזותי מדויק הפועל על נוירונים ספציפיים במרכז הראיה הראשוני המאפשר יצירה של קשרים בין עצביים חדשים, על ידי שימוש בתוכנת מחשב המציגה כתמי גאבור (Gabor Patches) לשיפור רגישות לניגודיות וחדות ראייה.
ניסטגמוס מולד (Congenital Nystagmus), הינו תנועה קצבית לא רצונית סיבובית של אחת או שתי העיניים. זהו סימן עיני-עצבי להפרעה במערכות קלט הראייה או מערכות תנועת העין. ניסטגמוס מולד יכול להיחשב להפרעה של המנגנונים השומרים על פיקסציה יציבה. מערכות המעקב (pursuit), תנועת העין והוסטיבלרית פועלות ליצירת תמונה יציבה על הרשתית. כל פגיעה היוצרת חוסר יציבות במערכת הנוירולוגית, יכולה לגרום לניסטגמוס, ע"י השפעה על העין לנדידה מהמטרה [9].
מישור הריצוד יכול להיות אופקי, ורטיקלי, עקמומי או ללא אפיון. קיימים שלושה סוגים עיקריים:
- Jerk מאופיין בתנועת נדיה איטית, ולאחריה תנועת תיקון מהירה. תופעה זו הינה בד"כ נרכשת, ומצביעה על נזק כלשהו לגזע המוח.
- Pendula מטוטלת. מאופיין על ידי תנודות שוות. התופעה מולדת או נרכשת בשלוש השנים הראשונות לחיים.
- Mixed- צורת מטוטלת במבט ישר קדימה (Primary Postion) ותופעת Jerk במבט לצדדים. [10]
רוב הפציינטים הסובלים מניסטגמוס יזדקקו לטיפול מקיף, לאחר אבחנה זהירה. ניתן לשפר את חדות הראייה, שליטה על תנועות העיניים, מראה חיצוני ונוחות ראייה, ע"י שימוש במספר שיטות: א. תיקון הטעות התשבורתית (Refractive Error) בעזרת משקפיים או עדשות מגע. ב. פריזמות לשיפור התפקוד הדו-עיניי (Fusion), להביא לכינוס העיניים (Convergence) ו/או הטיית הראש. ד. ניתוח ה. תרופות יכולות להביא תועלת במקרים מסוימים [11].
- 2. דיווח מקרה:
אנו מדווחים על תוצאות קליניות במטופלת בת 12 עם ניסטגמוס מולד שטופלה באמצעות נוירו-ויז'ן.
הציוד שבו נעשה שימוש לבדיקת המטופלת:
- חדות ראייה – לוח סנלן
- רגישות לניגודיות (Contrast Sensitivity)- לוח F.A.C.T Sine wave
- סטראופסיס Titmus Fly
הערכה טרום טיפולית (אוגוסט 2010)
- חדות ראייה לא מתוקנת: ימין 6/120 שמאל 6/72
R +4.25/-3.00*20 6/60
L +3.75/-1.50*165 6/48
- ראייה דו עינית (Stereo Acuity) (60 Sec of arc)
OD: A5 B5 C3 D2 E1
OS: A6 B5 C4 D3 E1
|
|
1.5
|
3
|
6
|
12
|
18
|
|
OD
|
25
|
40
|
23
|
11
|
4
|
|
OS
|
36
|
40
|
33
|
15
|
4
|
לאחר בדיקת עיניים מלאה, קיבלה המטופלת הדרכה במרכז לראייה ירודה, על מנת לוודא שהיא מסוגלת להתמודד עם המשימות הויזואליות בצורה אפקטיבית.
בשני התרגולים הראשונים, מערכת נוירו-ויז'ן מבצעת הערכה ומדידה של יכולות הראייה של המטופל ע"י מדידת ערכי סף הזיהוי ( Threshold) בפרמטרים רבים דוגמת גודל משתנה, ניגודיות, מיקום, תדירות מרחבית וכיוון, ע"י שימוש בתצורות גאבור (Gabor Patches).
במהלך התרגולים, ישבה המטופלת במרחק מטר אחד מהמסך, בחדר חשוך, בו האור היחיד בקע ממסך המחשב האישי.
המטופלת הודרכה לחזור על התרגולים בביתה, פעם ביומיים, ולחזור למרפאה לאחר השלמת 15 תרגולים.
המטופלת שבה לביקורת לאחר 17 תרגולים.
תוצאות לאחר 17 תרגולים (ינואר 2011)
חדות ראייה מתוקנת: ימין 6/48 ושמאל 6/24
סטריאו (50 Sec of arc)
|
|
1.5
|
3
|
6
|
12
|
18
|
|
OD
|
36
|
57
|
33
|
15
|
4
|
|
OS
|
36
|
57
|
23
|
15
|
4
|
המטופלת דיווחה על שיפור הראייה בכיתה ובטלוויזיה, אך עדיין נאלצה להתקרב למסך המחשב לצורך קריאה.
תוצאות כעבור 40 תרגולים (מרץ 2011)
חדות ראייה מתוקנת: ימין 6/24 שמאל 6/18
סטריאו (50 Sec of arc)
|
|
1.5
|
3
|
6
|
12
|
18
|
|
OD
|
50
|
57
|
33
|
15
|
4
|
|
OS
|
50
|
80
|
33
|
15
|
6
|
המטופלת חשה שיפור נוסף, והודרכה לתרגל 10 תרגולים נוספים, ולאחריהם לשוב לבדיקה אחרונה.
- 3. תוצאות:
לאחר 40 תרגולים, חדות הראייה השתפרה ב- 4 שורות בכל עין, הרגישות לניגודיות השתפרה ב 64%, 71%, 17% ו 25% עבור התדרים המרחביים 1.5,3,6,12,18 בהתאמה.
הסטריאו השתפר מ- 60 ל -50 שניות (Sec of arc) . לא נמדדו שינויים ברפרקציה האובייקטיבית והסובייקטיבית. המטופלת דיווחה על שיפור סובייקטיבי בראייה ובאיכות החיים. גם המטופלת וגם הוריה היו מרוצים מאד מהתוצאות הקליניות והתפקודיות.
- 4. דיון:
למיטב ידיעתנו, זוהי הפעם הראשונה בה מדווח על שיפור בחדות הראיה, רגישות לניגודיות וסטריאו, בעקבות טיפול של למידה תפיסתית או כל שיטה אחרת שאיננה אופטית בניסטגמוס מולד.
בדומה לאמבליופיה, חולי ניסטגמוס סובלים מחסר בגירוי קורטיקלי יעיל בזמן התקופה הקריטית להתפתחות הראיה בילדות.
מאחר שטכנולוגיית נוירוויז'ן הודגמה כיעילה בשיפור ראייה באמבליופיה במבוגרים ע"י הגברת פעילות, הפחתת הדיכוי, ויצירת תקשורת בין נוירונים (Lateral Interaction) בפעילות הקורטיקלית (פולת ואחרים' 2004), אין הדבר בלתי סביר שתהליכים דומים מתרחשים גם בניסטגמוס מולד. התוצאות הקליניות של מקרה זה מרמזות שגם מטופלי ניסטגמוס יכולים להפיק תועלת מטיפול נוירוויז'ן, כמו במקרים של אמבליופיה דו צדדית פשוטה (Bi lateral Amblyopia).
המנגנון אשר באמצעותו הטיפול משפר ראייה במטופלי ניסטגמוס מולד אינו לגמרי מובן. מדידות של תנודות העין לא בוצעו בטרם הטיפול או בסיומו, כך שההשפעה של הטיפול על תנועות העין ויציבות התמונה על הרשתית אינן ידועות.
לאחר ניתוח מודל של הפחתה בראייה, בדל (Beddell 2009) הציע אמבליופה משנית, לא מאובחנת, אשר ייתכן וקיימת בניסטגמוס מולד. על מנת להעריך באם השיפור המדווח הינו תוצאה של טיפול באמבליופיה שכזו, או מקורו בהשפעה ישירה על הפתופיסיולוגיה של ניסטגמוס מולד, יש צורך בחקירה נוספת.
תוצאות מעודדות אלו, אמורות לעורר השראה בקרב מטופלים ומטפלים לשקול טיפול במקרים אלו על מנת להפיק שיפור משמעותי בראיה התפקודית בגישה לא פולשנית זו אשר לא ידועים בה שום תופעות לוואי.
טבלאות:
|
|
|
|
BCVA LogMar
|
BCCS OD
|
BCCS OS
|
|
|
|
|
OD
|
OS
|
1.5
|
3
|
6
|
12
|
18
|
1.5
|
3
|
6
|
12
|
18
|
|
1
|
Pre
|
0
|
1.00
|
0.90
|
25
|
40
|
23
|
11
|
4
|
36
|
40
|
33
|
15
|
4
|
|
2
|
Mid
|
17
|
0.90
|
0.60
|
36
|
57
|
33
|
15
|
4
|
36
|
57
|
23
|
15
|
4
|
|
3
|
Post
|
40
|
0.60
|
0.50
|
50
|
57
|
33
|
15
|
4
|
50
|
80
|
33
|
15
|
6
|
ביבליוגרפיה:
[1] Sagi D, Tanne D. Perceptual learning: learning to see. Curr Oin Neurobiol 1994; 4: 195-199
[2] Polat U, Ma-Naim T, Belkin M, Sagi D. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101:6692-6697.
[3] Yalcin E, Serefhan F, Azizoglu S, Efficacy of neural vision therapy to enhance visual acuity and contrast sensitivity function in adult amblyopia. ESCRS winter meeting Istanbul, 2011
[4] Uri Polat, Tova Ma-Naim, Abraham Spierer. Treatment of children with amblyopia by perceptual learning. Vision Research 49 (2009) 2599–2603
[5] Donald T.H. Tan, Allan Fong,. Efficacy of neural vision therapy to enhance contrast sensitivity function and visual acuity in low myopia. J Cataract Refract Surg 2008; 34:570–577 Q 2008 ASCRS and ESCRS
[6] Daniel Durrie MD AND Peter Shaw. COMPUTER-BASED PRIMARY VISUAL CORTEX TRAINING FOR TREATMENT OF LOW MYOPIA AND EARLY PRESBYOPIA. Trans Am Ophthalmol Soc 007;105:132-140
[7] Kooi Ling Lim, BOptom(Hons); Han Bor Fam, MD NeuroVision Treatment for Low Myopia Following LASIK Regression Journal of Refractive Surgery Volume 22 April 2006 P. 407-408
[8] João Marcelo Lyra, Neuroplasticity, key to vision recovery. AAO 2008. ESCRS 2009
[9] Clinical Low Vision. Eleanor E. Faye, M.D. Pages 305-306.
[10] Clinical Ophthalmology, Jack J. Kanski Page 613
[11] Clinical Management of Binocular Vision, Nystagmus. Mitchell Scheiman, Bruce Wick. Page 509